Il paziente diabetico anziano ha necessità di alcuni accorgimenti terapeutici particolari.
Gli obiettivi della terapia ipoglicemizzante dovrebbero essere:
1. controllo dell’iperglicemia 2. prevenzione di un calo di peso indesiderato 3. prevenzione dell’ipoglicemia 4. prevenzione delle complicanze micro e macro-vascolari correlate al diabete 5. salvaguardia della qualità di vita e mantenimento o miglioramento delle condizioni generali.
L’obiettivo glicemico da prefissare deve essere calibrato in funzione del quadro clinico globale del paziente, delle sue specifiche comorbidità e della sua funzionalità cognitiva. Gli obiettivi di HbA1c saranno ambiziosi (< 7-7.5%) per i pazienti autosufficienti, in buone condizioni generali e con aspettativa di vita di almeno 8-10 anni, mentre saranno meno restrittivi (< 8-8.5%) per i pazienti più fragili, con importanti comorbilità o aspettativa di vita breve. Devono essere attentamente evitate le ipoglicemie, non soltanto per i rischi direttamente connessi allo squilibrio metabolico, ma anche per gli incidenti e le ulteriori complicanze che possono accompagnare gli episodi ipoglicemici (cadute, fratture, ospedalizzazione, aumento della mortalità, ecc).
Ipoglicemie da sulfaniluree o insulina rappresentano una frequente causa di ricovero per effetti collaterali da farmaci nelle persone con età > 65 anni. La metformina rappresenta il farmaco di prima scelta anche nei pazienti anziani, monitorando attentamente la funzionalità renale (ogni anno in tutti i diabetici anziani con filtrato glomerulare > 60 mL/min, ogni 6 mesi per valori di VFG 45-60 mL/min, ogni 3 mesi per valori < 45 mL/min). Il farmaco dovrà essere ridotto di dosaggio se VFG < 60 mL/min e sospeso in presenza di VFG < 30 mL/min. Sarà inoltre indispensabile in questa popolazione indicare la necessità di sospendere la metformina in caso di riduzione dell’alimentazione e dell’idratazione e almeno 48 ore prima di esami con mezzo di contrasto o interventi chirurgici.
Metformina a parte rivestono un ruolo importante i DPP‐4i. Al momento attuale, in Italia sono commercializzati sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin e alogliptin, tutti somministrabili per os. È documentata la loro ottima efficacia clinica nei pazienti anziani e probabilmente sono i soli farmaci ipoglicemizzanti a poter vantare studi di intervento su pazienti > 65 anni. I DDP-4i, inoltre, possono essere usati fino a gradi estremi di insufficienza renale senza variazione di dosaggio (linagliptin) o a dosaggio ridotto. Le sulfaniluree possono provocare ipoglicemia, aspetto che le penalizza nella strategia terapeutica del paziente anziano.
Il pioglitazone trova difficile collocazione nel paziente anziano fragile, per il rischio di ritenzione idrica e scompenso cardiaco, di osteoporosi e per la non infrequente coesistenza di maculopatia. L’esperienza clinica di trattamento farmacologico con analoghi/agonisti del GLP-1 in persone diabetiche anziane è scarsa, ma sembra tuttavia auspicabile il loro impiego per il basso rischio di ipoglicemie, l’efficacia sull’HbA1c, gli effetti positivi su pressione arteriosa, profilo lipidico e peso corporeo, almeno nella fascia di pazienti con età compresa tra 65 e 75 anni. L’acarbosio non provoca ipoglicemie ed è neutro sul peso corporeo, anche se i frequenti e fastidiosi effetti collaterali (flatulenza e diarrea) sovente limitano l’adesione alla terapia e possono limitarne la scelta terapeutica nel paziente anziano.
Infine per quanto riguarda la terapia insulinica il trattamento con un’insulina basale è generalmente la prima scelta nella popolazione anziana, in considerazione della sua efficacia, semplicità di gestione, monosomministrazione giornaliera e del minor rischio di indurre ipoglicemie rispetto al trattamento con insuline premiscelate o con analoghi rapidi.
