Per litiasi biliare si intende la formazione di calcoli nelle vie biliari (Colecisti o Via biliare principale), è una patologia molto frequente con una prevalenza nella popolazione adulta dei paesi occidentali del 10-15% ed una maggiore preponderanza nel sesso femminile, ad appannaggio dei paesi industrializzati ad alto tenore di vita. In Italia l’11% della popolazione presenta calcolosi della colecisti, sono 135 mila i nuovi casi ogni anno, 50 mila VLC annue, con un costo economico di circa 8 milioni di euro all’anno.
La maggioranza dei calcoli si forma nella colecisti (detta anche cistifellea o vescicola biliare), il 70% dei calcoli della via biliare principale sono dovuti alla migrazione di calcoli dalla colecisti; il 15% dei pazienti con calcoli della colecisti ha la concomitante presenza di calcoli nel coledoco. La calcolosi biliare si può associare a numerose malattie quali: anemia emolitica (talassemia e anemia falciforme), fibrosi cistica, cirrosi epatica, obesità, morbo di Crohn, celiachia ed altre.
Il rischio di formazione dei calcoli dipende dalla interazione tra fattori ambientali e la suscettibilità individuale dettata da fattori genetici. I calcoli di colesterolo si formano difatti quando le concentrazioni di sali biliari, colesterolo e fosfolipidi non sono in equilibrio nella bile, la causa più frequente di sovrasaturazione della bile è l’ipersecrezione biliare di colesterolo.
Si distinguono due tipologie di calcoli biliari: calcoli di colesterolo (puri o misti) e calcoli pigmentari – bruni (black stones o brown stones/ Bilirubinato di calcio), con dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro.
Nella patogenesi della calcolosi colesterinica rientrano molti fattori predisponenti di cui alcuni non modificabili (genetici, sesso, età), altri modificabili (dieta ipercalorica, sedentarietà, diabete, obesità, farmaci). Mentre i fattori che predispongono alla litiasi pigmentaria sono malattie emolitiche, infezioni e infestazioni. Alcuni farmaci come ad esempio gli estro-progestinici, la gravidanza, un rapido calo ponderale, la nutrizione parenterale, predispongono infine allo sludge – volgarmente detto “fango” biliare” che non sempre evolve verso la calcolosi. Nell’80% dei casi il riscontro è del tutto occasionale in assenza di sintomi. Dei pazienti sintomatici il 70% presenta coliche biliari semplici e il 30% esordisce con complicanze (colecistite acuta, idrope, empiema, ileo biliare, sindrome di Mirizzi). Solo il 15-30% dei pazienti sviluppa sintomi. In tali soggetti il sintomo di esordio è la colica biliare post-prandiale. Ovvero la fase sintomatica causata dallo spostamento dei calcoli all’infundibolo della cistifellea o nel coledoco, il dolore è di tipo continuo, lancinante, con riacutizzazioni in genere dopo un pasto ricco di grassi. Compare spesso di notte o nelle prime ore del mattino di durata non inferiore ai 15-30”. Il dolore insorge al fianco destro o all’epigastrio e può irradiarsi alla spalla destra (per stimolazione del nervo frenico). Si associa a nausea e vomito. I sintomi regrediscono con l’assunzione di antispastici e analgesici.
L’ittero franco non è comune e se è presente deve indurre il sospetto di concomitante coledocolitiasi. Le complicanze di una calcolosi della colecisti sintomatica dipendono dalla sede d’incuneamento del calcolo. Pertanto possiamo distinguere: colecistite acuta (è di solito causata da un’ostruzione acuta del dotto cistico da parte di un calcolo incuneato nel dotto o nell’infundibolo), inoltre la prolungata ostruzione del dotto cistico può determinare accumulo di muco e acqua con la formazione di un idrope o l’empiema, una complicanza suppurativa dell’idrope con possibile sepsi da Gram-. Se il calcolo che giunge all’intestino è piccolo viene eliminato con le feci. Se le dimensioni superano 2 cm il calcolo si bloccherà a livello della valvola ileo-ciecale provocando ileo biliare ovvero un occlusione intestinale.
Il calcolo può inoltre passare nella Via Biliare Principale. In genere si verifica migrazione nella VBP di calcoli formatisi nella colecisti. Se sono piccoli, possono passare nel duodeno. Altrimenti avvengono le seguenti situazioni: Pancreatite acuta biliare (ostruzione con reflusso nel pancreas con diversi gradi di evoluzione), colangite acuta se vi è un’occlusione completa o incompleta della VBP, ed infine altra evenienza rara è l’insorgenza del cancro della colecisti. Il rischio aumenta in caso di colecistite cronica o colecisti a porcellana. La prognosi è infausta con mortalità ad 1 anno >90%.
L’insorgenza delle complicanze è quasi sempre preceduto dalla comparsa dei sintomi. Seppur vero nessun elemento, né l’età, né il sesso, né il tipo o le dimensioni dei calcoli, né la coesistenza di patologie associate permette attualmente di definire che una calcolosi asintomatica si complicherà o darà origine ad altri episodi di coliche biliari.
La diagnosi di calcolosi della colecisti si avvale dell’anamnesi ovvero indagare su familiarità e alimentazione. E diverse metodiche di imaging; l’Ecografia addominale rappresenta l’esame principe; la ColangioRisonanza Magnetica Nucleare (colangioRMN) è una indagine di 2°-3° livello, indicata nello studio anatomico dell’albero biliare. La TAC con mdc è un’indagine di 2° livello soprattutto quando vi è un addome acuto con reperti di dubbia interpretazione.
L’Ecoendoscopia visualizza la via biliare anche nel tratto intraduodenale, inesplorabile con l’eco standard. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) rappresenta ad oggi il gold standard per il trattamento della coledoco litiasi. È una manovra allo stesso tempo diagnostica e terapeutica che permette la rimozione dei calcoli e dello sludge biliare e il posizionamento di stent in caso di stenosi. Conferma la diagnosi e permette di effettuare la papillosfinterotomia endoscopica per la bonifica della via biliare con l’estrazione di calcoli. Il trattamento endoscopico è indicato nella calcolosi residua o recidivante dopo colecistectomia o prima della chirurgia.
Negli ultimi 20 anni sono state proposte numerosi alternative alla chirurgia per il trattamento della colelitiasi. L’approccio terapeutico alla calcolosi della colecisti‚ ha subito dei profondi mutamenti del tutto recentemente, con lo sviluppo della chirurgia laparoscopica e della sua rapida diffusione. Qualsiasi atteggiamento terapeutico si decida di attuare è comunque utile modificare lo stile di vita in particolare ridurre l’apporto calorico totale e incrementare l’attività fisica.
La terapia medica della dissoluzione farmacologica con acidi biliari è stata introdotta nei primi anni ’70. Il farmaco di scelta è l’acido ursodesossicolico. L’indicazione migliore è rappresentata dai pazienti sintomatici con piccoli (< 5 mm) in una colecisti funzionante. La Litotrissia biliare con onde d’urto oggi obsoleta per l’alto tasso di recidive, è una metodica che prevede la frammentazione dei calcoli in pezzi più piccoli che possano poi essere dissolti farmacologicamente. Ruolo sempre più ristretto, limitato ad oggi per pazienti con rischio chirurgico elevato o che rifiutino l’intervento. La terapia chirurgica (colecistectomia per via laparoscopica) è indicata nei pazienti sintomatici o in quelli asintomatici giovani, in pazienti refrattari alla terapia medica, o portatori di calcolosi a porcellana. L’intervento è da proporre oggi in prima istanza in pazienti con empiema della colecisti o in pazienti con precedenti interventi sull’addome o quando ci sia il sospetto di una neoplasia.
Risale alla fine degli anni ‘80 la diffusione della tecnica della VLC e al 1990 l’introduzione della esplorazione laparoscopica del coledoco. In rapporto alla colecistectomia tradizionale, la colecistectomia laparoscopica offre il vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio ed il periodo di degenza, con una rapida ripresa della canalizzazione, senza incrementi nella mortalità o nella morbilità. Ottima la cosmesi.
Il rischio di lesioni alla via biliare principale è sostanzialmente sovrapponibile a quello presente con la tecnica convenzionale. I pazienti vengono dimessi mediamente entro 48 h dall’intervento (anche se possibile ridurre il ricovero postoperatorio alle 12 ore successive all’intervento). Il ritorno ad una attività lavorativa regolare può essere fatto entro la prima settimana dall’intervento. Resta da sottolineare che i risultati sono comunque influenzati dall’abilità e dall’esperienza del chirurgo che esegue l’intervento. La possibilità di convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico intorno al 2-10% non rappresenta un insuccesso della tecnica. Inoltre, all’inizio dell’esperienza (“learning curve”), è stato riportato un aumento d’incidenza di complicanze legate a lesioni iatrogene della via biliare della laparoscopia rispetto alla tecnica tradizionale. Nel caso di calcolosi della VBP: l’iter è bonifica con sfinterotomia endoscopica ed a seguire colecistectomia video laparoscopica (dopo 24-48 ore) oppure tutto in un solo tempo. Se la diagnosi è incidentale in corso di intervento chirurgico il trattamento di scelta è la terapia sequenziale inversa (VLC, ERCP, SE ed estrazione endoscopica dei calcoli).
Riconosciuto il vantaggio dei minori tempi di degenza, la colecistectomia in Day- Surgery o con eventuale pernottamento (One Day- Surgery) rappresenta oggi l’ultima frontiera del fast track. Perché sia possibile dimettere in giornata pazienti sottoposti a un intervento di colecistectomia laparoscopica, è necessario che l’ospedale disponga di una struttura di Day-Hospital Chirurgico adeguata con personale dedicato, personalizzazione dell’assistenza. La Day Surgery rappresenta una valida risposta al problema della ottimizzazione delle risorse. È necessario sancire che una breve degenza non significa calo delle cure, bensì una maggiore concentrazione del contributo assistenziale medico ed infermieristico, senza compromettere i principi della continuità assistenziale.
