Tre importanti entità possono coesistere nel piede diabetico: la neuropatia periferica, l’ischemia e l’infezione. La loro combinazione può portare a gravi danni tissutali che rappresentano una sfida per i programmi di salvataggio d’arto; in particolare c’è una crescente evidenza dell’importanza e dell’impatto della complicanza infettiva che è causa di circa il 20% di tutte le ospedalizzazioni e un paziente ogni 6 muore entro un anno dall’esordio dell’infezione clinica. Per tutte queste ragioni la diagnosi precoce è cruciale.
Il trattamento ottimale del piede diabetico infetto prevede un approccio multidisciplinare che mira a ridurre la mortalità, il numero di amputazioni, lo sviluppo di ulcerazioni, a mantenere l’integrità della cute e a migliorare le capacità funzionali. Lo sviluppo e la progressione di un’infezione nel piede diabetico sia neuropatico che neuroischemico richiede il riferimento ad un centro specializzato nella cura del piede entro le prime 24 ore. Il trattamento prevede la stadiazione della lesione e della componente infettiva, un idonea valutazione vascolare (con eventuale rivascolarizzazione), l’esecuzione di esami radiologici, il trattamento chirurgico delle lesioni e le medicazioni antisettiche nonché un’idonea terapia antibiotica.
Tutte le ferite clinicamente infette del piede diabetico richiedono un trattamento antibiotico immediato, che viene influenzato dalle caratteristiche del paziente come lo stato vascolare, l’immunodeficienza e la disfunzione renale che, se presenti, possono peggiorare rapidamente l’infezione, nel giro di pochi giorni o addirittura di ore. L’ischemia del piede riduce la quantità di farmaco che raggiunge il sito infetto e rende necessario l’utilizzo di un dosaggio più alto. La possibile insufficienza renale richiede farmaci non nefrotossici. Nel diabete mellito è presente una immunodeficienza con una risposta locale diminuita alle infezioni, che nel diabetico soprattutto in cattivo compenso glicemico, sembra legata ad una riduzione della risposta da parte dei leucociti neutrofili.
Spesso i segni locali caratteristici dell’infezione possono essere ridotti o addirittura assenti. In oltre il 50% dei quadri di infezione dei tessuti molli profondi può mancare la febbre e/o la leucocitosi. Il regime antibiotico iniziale viene di solito scelto empiricamente basandosi, da un lato, sul grado di infezione della ferita (lieve, moderata o grave) e, dall’altro, su dati di natura epidemiologica come la prevalenza di determinati patogeni nella zona geografica o la presenza di ceppi antibiotico-resistenti.
La quasi totalità delle ferite infette di grado lieve e molte di grado moderato possono essere trattate con antibiotici a spettro d’azione relativamente ridotto, limitato ai cocchi Gram positivi. Nel caso di infezioni gravi o infezioni estese di grado moderato con andamento cronico, risulta più appropriato l’utilizzo tempestivo di una terapia antibiotica ad ampio spettro. Gli antibiotici scelti dovrebbero essere attivi contro i patogeni Gram positivi, i più comuni Gram negativi ed i batteri anaerobi obbligati (se è presente tessuto necrotico o gangrena) sulla base di informazioni microbiologiche ottenute successivamente.
Dal punto di vista economico la terapia antibiotica rappresenta soltanto una minima parte del costo totale nel management del piede diabetico (il 4% del totale dei costi di gestione). Il 95% della spesa, infatti, è determinato da tutte le procedure effettuate tra la diagnosi e la guarigione della ferita, comprese tutte le metodiche e gli interventi effettuati, inclusa la chirurgia e le spese assistenziali. Pertanto, instaurare una terapia antibiotica ottimale velocizza la guarigione e permette anche un risparmio economico dovuto alla riduzione dei trattamenti accessori.
