La medicina di iniziativa o pro attiva rappresenta la risposta da dare all’incremento dei malati cronici consequenziale all’invecchiamento. Le cure primarie rappresentano la soluzione di sistema per programmare e coordinare tutti gli interventi a favore dei cronici con un modello di assistenza noto come CCM o modello di cura per i cronici caratterizzato da un team multi professionale con gestione attiva delle persone ammalate secondo percorsi di assistenza condivisi ben definiti con uso di supporto informatico e tecnologia comunicativa adeguata.
Per intercettare i bisogni delle persone più deboli dobbiamo intervenire precocemente sulla popolazione specie quella di livello sociale medio basso, considerata la scarsa consapevolezza della necessità di prevenire o ritardare la progressione delle malattie croniche.
Prevenire le malattie croniche o le complicanze delle stesse significa rallentarne la progressione,migliorando le condizioni di salute attraverso la organizzazione di percorsi di assistenza e cura domiciliari. Il modello territoriale è la presa in carico del malato con coordinamento delle azioni da eseguire da parte del medico di famiglia.
Si devono correggere gli stili di vita, agire sulla sedentarietà, promuovendo l’attività fisica, dissuadere dal fumo, non abusare di alcool, valorizzare il ruolo di una corretta alimentazione che serve non solo a prevenire molte malattie, ma anche a migliorar le condizioni di salute e la qualità di vita dei malati,rendendoli consapevoli, capaci di autogestire la malattia cronica.
Domiciliare l’assistenza ai cronici usando la dovuta tecnologia e comunicazione significa pervenire alla personalizzazione dell’intervento rendendo consapevole la persona malata. Il cronico deve essere preso in carico attraverso un preciso coordinamento degli interventi che gli sono necessari, stabilendo un preciso percorso condiviso, multi professionale, come già dimostrato nell’ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2, scompenso cardiaco, ictus cerebrale, insufficienza respiratoria ed altro.
Le malattie croniche, spesso presenti in contemporanea e variamente assortite nello stesso soggetto,rappresentano una grave condizione non solo per il malato, ma anche per la famiglia, la società ed il sistema sanitario pubblico. Il continuo incremento dei cronici, con elevati costi sanitari e sociali necessita di un cambiamento nel modello di organizzazione sanitaria, con una effettiva presa in carico del malato, da cui derivano grossi vantaggi in salute ed anche economici.
Avere migliorato le condizioni sociali e sanitarie,ha determinato il favorevole incremento delle persone anziane per l’aumento della vita media, ma si è anche determinato una modifica dello scenario di cura con notevole aumento delle cronicità e presenza di numerose persone anziane con poli patologie. Occorre quindi cambiare definendo nuovi modelli e processi di assistenza in grado di prendersi cura degli individui a lungo termine, prevenendo il più possibile la progressione e le complicanze delle malattie croniche e la disabilità consequenziale.
Le varie professionalità devono condividere le strategie per evitare il considerevole rischio di frammentare i loro interventi, dedicandosi ciascuno alla sua malattia, non considerando invece l’unicità del malato. Gli interventi sulla persona malata non possono confliggere o confonderlo perché al di là delle spese o meglio delle risorse non ben impiegate si determina un probabile peggioramento delle condizioni del malato. Ne conseguirebbe un peggioramento con pericolo oggettivo di esito negativo ,comunque con maggiore frequenza di ospedalizzazione.
Si eleva considerevolmente il rischio di disabilità con aumento della non autosufficienza, peggiore qualità di vita ed elevato rischio di mortalità .
Identificare in ogni individuo le priorità, pianificare il percorso multi professionale in maniera condivisa, personalizzandolo. Occorre favorire la presa in cura a lungo termine garantendo qualità di vita al domicilio del malato. Continuità dell’assistenza è uno degli elementi fondamentali nella gestione dei malati cronici, con variabili livelli di complessità evolutiva fino alla fase terminale.
La mancanza di continuità nelle cure, considerata la necessità di sorveglianza attiva per molte condizioni, determina aggravamenti e riacuzie che comportano necessità di ospedalizzazione.
L’uso di semplici controlli, anche servendosi di telemedicina o tele controlli crea le condizioni utili a ridurre significativamente il ricovero o il re ingresso in ospedale. Imprescindibile la collaborazione territorio ospedale ,inderogabile il coordinamento e la condivisione dei cronici e dei fragili e complessi.
In atto la scarsa comunicazione causa grandi criticità con diminuzione della qualità e sicurezza nelle cure, nonché ritardi diagnostico terapeutici. La gestione condivisa non è più ritardabile. Il nuovo assetto delle cure deve determinare continuità nell’assistenza, indirizzando gli interventi verso le necessità derivanti da invecchiamento e cronicità.
