La gestione della patologia tiroidea in gravidanza rappresenta un problema clinico piuttosto frequente. L’ipertiroidismo in gravidanza è un evento raro (0,05-3% delle gravidanze) ed il suo riconoscimento può essere difficoltoso in quanto alcuni segni e sintomi (nervosismo, sudorazione, dispnea, tachicardia) sono comuni al fisiologico stato gravidico.
Le cause più comuni di ipertiroidismo in gravidanza sono rappresentate dal gozzo tossico diffuso (Morbo di Basedow), dall’adenoma tossico, da un’eccessiva quota di gonadotropina corionica umana (hCG) , meno frequentemente, dal gozzo multinodulare tossico (più frequente dopo la menopausa)
Come si riconosce l’ipertiroidismo in gravidanza?
Il sospetto clinico dovrà quindi essere sostenuto da elementi anamnestici, dalla particolare intensità dei sintomi riportati e dal reperto obiettivo palpatorio della ghiandola. La conferma dello stato di tireotossicosi si basa sull’evidenza laboratoristica di TSH sierico soppresso associato a valori di FT4 e di FT3 superiori ai limiti della norma. La diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente responsabili di ipertiroidismo, è invece basata sulla ricerca dei markers ematici di autoimmunità tiroidea. Tra questi una particolare importanza è rivestita dai TRAb (anticorpi anti recettore del TSH). Un problema clinico di difficile risoluzione è rappresentato dalla diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica, che si accompagna a livelli bassi di TSH circolante per l’interferenza esercitata dalla betaHCG, e morbo di Basedow. Le pazienti affette da iperemesi gravidica, in generale hanno una anamnesi negativa per malattie tiroidee preesistenti alla gravidanza, non hanno anticorpi antitiroide circolanti e presentano una tiroide di dimensioni normali o solo lievemente aumentate.
Quali sono le indagini strumentali che possono supportare la diagnosi?
La scintigrafia tiroidea con isotopi radioattivi e la misurazione della captazione tiroidea del radioiodio sono controindicate in gravidanza. La diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente responsabili di ipertiroidismo è pertanto affidata alla esclusiva valutazione ecografica.
Quali possono essere le complicanze della tireotossicosi non adeguatamente trattata?
a) complicanze materne: ipertensione gravidica, preeclampsia, distacco di placenta, aborto spontaneo (8-25%), parto pre-termine, scompenso cardiaco, anemia, crisi tireotossica al momento del parto (rara ma possibile in gestanti non trattate). b) complicanze fetali-neonatali: basso peso in neonati con normale età gestazionale, prematurità (15-45%), morte endouterina (7-25%), morte neonatale, malformazioni congenite (6%), ipertiroidismo fetaleipertiroidismo neonatale Se l’ipertiroidismo è diagnosticato e corretto prima dell’inizio della gravidanza la prevalenza di tali complicanze viene drasticamente ridotta.
Come deve essere curata una paziente in gravidanza?
Il trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza pone, però, alcuni problemi legati alla possibilità del passaggio transplacentare dello iodio e dei farmaci usualmente impiegati nel trattamento della tireotossicosi. L’uso dello iodio radioattivo è pertanto assolutamente controindicato in gravidanza. Le scelte terapeutiche sono rappresentate dai farmaci antitiroidei, opzione di prima scelta e, solo in casi selezionati, dalla chirurgia. I farmaci antitiroidei appartengono alla classe delle tionamidi che sono risultate sicure per la funzionalità della tiroide fetale oltre che scevre da effetti teratogeni. Le tionamidi di uso più comune sono il propiltiouracile, che è da preferire soprattutto nel primo trimestre ovvero nel periodo dell’embriogenesi e il metimazolo.
L’intervento chirurgico trova indicazione nelle seguenti condizioni:
1) effetti collaterali richiedenti la sospensione delle tionamidi; 2) gozzi di dimensioni considerevoli che determinino compressione sintomatica; 3) scarsa aderenza alla terapia medica.
Per quanto riguarda il monitoraggio è importantissimo controllare mensilmente i parametri clinici e laboratoristici; inoltre il battito cardiaco fetale deve essere monitorizzato costantemente dal momento in cui diventa valutabile, il feto deve essere sorvegliato ecograficamente al fine di escludere una eventuale patologia malformativa, è opportuno controllare la funzione tiroidea nel neonato e della madre nel post-partum, è utile verificare la presenza di TRAb nel siero del neonato.
Come comportarsi durante l’allattamento?
Non esiste una controindicazione all’uso del PTU o dell’MMI durante l’allattamento, perché il passaggio del farmaco nel latte materno è minimo.
