Le opzioni terapeutiche per il trattamento del diabete mellito tipo 2 si sono negli ultimi anni, e ancor più recentemente negli ultimi mesi, arricchite ulteriormente con l’approvazione da parte delle autorità regolatorie di tutta una serie di molecole che agiscono su nuovi meccanismi coinvolti nella regolazione dell’omeostasi glicemica.
Tra questi in particolare per il loro meccanismo d’azione insulino-indipendente, vanno menzionati gli inibitori del trasporto renale del glucosio (sodium-glucose transporter-2, SGLT-2 inhibitors) una nuova classe di farmaci a somministrazione orale, che esercitano la loro azione a
livello renale.
Il rene svolge, infatti, un ruolo chiave nell’omeostasi glicemica, attraverso la filtrazione glomerulare del glucosio e il suo successivo riassorbimento a livello tubulare; contribuisce, inoltre, al processo della neoglucogenesi. A livello tubulare il glucosio filtrato dal glomerulo nella pre-urina, viene recuperato dagli SGLT-2 del tratto S1 del tubulo prossimale; una piccola quota di questo riassorbimento, circa il 10%, è assicurato dai trasportatori SGLT-1, situati nel segmento S3 del tubulo prossimale, oltre che nell’intestino. Tramite questi trasportatori il rene garantisce, quindi, un ottimale riassorbimento del glucosio e infatti, nel soggetto NON diabetico, la glicosuria (escrezione urinaria di glucosio) è in pratica assente.
In presenza di iperglicemia, il rene riesce ad adeguare la sua capacità riassorbitiva attraverso una sovraespressione degli SGLT-2 e solo quando la glicemia supera la soglia di saturazione dei trasportatori (160-180 mg/dl), compare la glicosuria. Questi nuovi farmaci promuovono l’escrezione renale di glucosio inibendo in maniera selettiva gli SGLT-2.
Il loro principale vantaggio è di agire attraverso un meccanismo differente da tutti gli altri farmaci ad oggi disponibili, indipendente dall’insulina, fornendo un beneficio aggiuntivo e complementare a quelli offerti dalle altre molecole.
Condizione essenziale per la loro efficacia terapeutica è, ovviamente la presenza di una buona funzione renale (controindicati in presenza di una filtrazione renale <60- 45 ml/min).
In Italia sono disponibili in commercio tre farmaci di questa classe (canagliflozin, dapaglifozin ed empaglifozin).
Studi clinici randomizzati hanno dimostrato la loro sono efficacia nel ridurre la glicemia a digiuno e l’emoglobina glicata (HbA1c) sia in monoterapia che in associazione a metformina o insulina, con basso rischio di ipoglicemia. La terapia con questi farmaci si associa inoltre a perdita di peso, un effetto di classe legato alla glicosuria; il calo ponderale, di circa 3-4 kg, si registra già dopo 16 settimane di terapia e si stabilizza, per poi mantenersi nel tempo.
Il trattamento sembra infine associarsi anche a riduzione della pressione arteriosa sistolica e diastolica e fornire una protezione cardiovascolare indipendente dalla perdita di peso.
Il miglioramento dei valori pressori potrebbe essere legato all’aumento della perdita urinaria di sodio provocata dall’inibizione dei trasportatori sodio-glucosio. La terapia è generalmente ben tollerata ma è gravata da un aumento del rischio di infezioni delle vie urinarie e dei genitali esterni.
In tutti i casi segnalati, tali infezioni erano di modesta entità e si risolvevano con la terapia convenzionale. È molto importante ricordare ai paziente di aumentare l’introito idrico di circa 500 ml acqua al giorno durante la terapia con questi farmaci, pertanto il loro uso è sconsigliabile nei pazienti anziani in cui il senso della sete è notoriamente ridotto. A parte queste piccole raccomandazioni, questi farmaci grazie al loro innovativo meccanismo di azione, sembrano oggi come una promettente opzione terapeutica nel trattamento dei soggetti con diabete tipo 2 e funzione renale conservata, sia in monoterapia (nei pazienti intolleranti alla metformina) che in associazione.
Con la collaborazione del dott. Enzo Muscia
