Introduzione. Il piede diabetico è una tra le principali complicanze croniche del diabete mellito e colpisce circa il 15% dei diabetici durante il decorso della malattia. Le ulcere del piede rappresentano la causa più frequente di amputazione non traumatica degli arti inferiori nei paesi industrializzati e sono la più frequente causa di ospedalizzazione tra i soggetti diabetici. I dati di prevalenza di ulcera del piede raccolti in Italia riportano un valore di circa il 6% e questo valore aumenta intorno al 10% se viene considerata solo la popolazione di età > 65 anni. Alla luce dell’importante impatto sociale ed economico di questa patologia l’OMS ha suggerito la necessità di ridurre il numero delle amputazioni di circa il 50% ed è stato riportato che tale riduzione è attuabile mediante un adeguato programma di prevenzione ed una corretta terapia delle ulcere. La prevenzione delle ulcere del piede si basa su alcuni principi fondamentali: identificare i soggetti diabetici a rischio di lesioni del piede, ispezionare regolarmente i piedi, educare i pazienti a norme igieniche e comportamentali adeguate, consigliare, quando necessario, l’uso di ortesi specifiche.
Identificazione dei pazienti a rischio. Le lesioni del piede, nel diabetico, si manifestano in seguito alla combinazione di due o più fattori di rischio. La neuropatia periferica e la vasculopatia periferica giocano un ruolo importante per la comparsa delle lesioni; in particolare la neuropatia periferica con le sue tre componenti (sensitiva, motoria ed autonomica) è la causa più frequente di ulcerazione (circa l’80%) mentre solo il 20% delle ulcere è dovuto ad un problema vascolare isolato. Una compromissione del circolo periferico, anche se di modesta entità, rappresenta un evento molto grave perché ritarda la guarigione delle lesioni per il ridotto apporto di ossigeno e di fattori di crescita e pertanto condiziona la prognosi. In aggiunta a questi due fattori principali, un altro gruppo di fattori aggiuntivi locali devono essere tenuti in considerazione: le deformità del piede, le alterazioni dell’appoggio plantare (che clinicamente si presentano con la formazione di ipercheratosi e callosità) e le alterazioni della cute e degli annessi. La neuropatia sensitiva è un elemento essenziale nella genesi delle lesioni del piede in quanto causa la perdita della sensibilità protettiva con conseguente riduzione o totale scomparsa della sensibilità agli stimoli tattili, termici, dolorifici e propriocettivi. In tale modo non vengono percepiti dal paziente neuropatico né agenti nocivi estrinseci (calzature inadeguate o corpi estranei) né i traumatismi continui prodotti durante la deambulazione. La neuropatia motoria è responsabile delle deformità del piede in quanto provoca debolezza ed atrofia dei muscoli intrinseci del piede e conseguente modificazione dei rapporti fra muscoli flessori ed estensori. Le deformità del piede e le anomalie della deambulazione inoltre causano alterazioni dell’appoggio plantare con conseguente comparsa di zone di aumentata pressione plantare e successivamente di callosità. Sebbene queste siano una normale risposta fisiologica agli stress, nei diabetici, per l’assenza della sensibilità dolorifica, si comportano come un corpo estraneo che comprime sulla superficie cutanea fino a lacerarla. Anche le alterazioni cutanee tipiche del piede neuropatico (causate dalla neuropatia autonomica per riduzione o assenza di secrezione sudoripara) possono costituire un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere in quanto la cute si presenta secca, si screpola facilmente e può presentare ampie fissurazioni.
Identificazione della neuropatia periferica. La diagnosi di neuropatia periferica viene fatta sulla base di tre parametri fondamentali: sintomi, segni e test strumentali che valutano la sensibilità. I sintomi di neuropatia periferica comprendono bruciore, parestesie, fitte, sensazione caldo freddo, iperestesie, ma sono poco sensibili e specifici per fare diagnosi. L’esame obiettivo del piede ha una grande rilevanza nella diagnosi di neuropatia periferica e nel predire il livello di rischio ulcerativo: la presenza di dita a martello, ad artiglio, dita sovrapposte, callosità, cute secca e fissurata, sono possibili segni di neuropatia periferica. I test che valutano la sensibilità vibratoria e tattile sono gli strumenti più sensibili e specifici per la diagnosi di neuropatia periferica. Il deficit della capacità di percepire le vibrazioni rilevato agli alluci con il biotesiometro ad un valore soglia di 25 Volt sembra essere quello che identifica in maniera migliore i pazienti a rischio di ulcerazione. La sensibilità alla pressione viene valutata come risposta ad un monofilamento di nylon di 10 gr (monofilamento di Semmes-Weinstein) applicato su nove sedi del piede; l’incapacità di percepire la pressione di 5/9 punti definisce il rischio di ulcera.
Identificazione della vasculopatia periferica. La vasculopatia periferica non sempre può essere riconosciuta mediante un semplice esame clinico (anamnesi da cui risulti una claudicatio intermittens o dolore ischemico a riposo, valutazione dei polsi periferici ed aspetto e temperatura cutanea) ma necessita dell’utilizzo di test diagnostici. Le tecniche più comunemente utilizzate comprendono: 1) la misurazione della pressione alla caviglia 2) la misurazione transcutanea della pressione di ossigeno (TcPO2) 3) l’arteriografia (qualora venga presa in considerazione l’ipotesi di un’amputazione maggiore). Il metodo più frequentemente utilizzato è la misurazione della pressione alla caviglia per mezzo di un apparecchio Doppler ad ultrasuoni; un indice pressorio alla caviglia (ABI= rapporto tra pressione sistolica alla caviglia e pressione sistolica al braccio) < 0.9 indica la presenza di vasculopatia periferica mentre un ABI < 0.5 è indicativo di una grave arteriopatia che richiede un approfondimento diagnostico mediante angiografia.
Ispezione del piede. Il controllo del piede dovrebbe essere effettuato una volta l’anno in tutti i soggetti diabetici e con maggiore frequenza nei pazienti identificati ad alto rischio di lesioni (ogni 1-3 mesi). L’ispezione del piede dovrebbe essere diretta a rilevare tutte le anomalie del piede che hanno un elevato livello di predittività di lesione o che rappresentano una lesione pre-ulcerativa. Pertanto devono essere analizzate con particolare attenzione: le deformità del piede, la presenza di callosità o di lesioni della cute, la presenza di secchezza cutanea o arrossamenti, la presenza di patologie delle unghie, l’idoneità delle calzature.
Educazione del paziente. L’educazione gioca un ruolo importante nella prevenzione delle lesioni del piede. Il paziente dovrebbe essere istruito a riconoscere i potenziali problemi del piede ed educato ad ispezionare giornalmente i piedi facendo attenzione alle zone interdigitali, a controllare la temperatura dell’acqua, a non camminare a piedi nudi, a tagliare correttamente le unghie, a non utilizzare prodotti chimici per rimuovere le callosità, ad ispezionare giornalmente le calzature. Le calzature inadeguate costituiscono infatti la causa principale di ulcerazione. I pazienti che non hanno perso la sensibilità protettiva possono utilizzare scarpe comuni. Per i pazienti con neuropatia e/o ischemia, invece, ci sono delle condizioni vincolanti: le scarpe devono essere a calzata profonda, termoformabili ed in grado di accogliere un plantare su misura.
Cenni di trattamento dell’ulcera. Le ulcere del piede possono essere neuropatiche, ischemiche e neuro-ischemiche con presenza o meno di infezione; questa classificazione dovrebbe essere tenuta presente al fine di attuare una corretta terapia. Il trattamento dell’ulcera dovrebbe basarsi sulle seguenti regole: 1) scarico della pressione della zona ulcerata mediante gambaletto gessato o calzature temporanee curative 2) ripristino della perfusione cutanea mediante intervento di rivascolarizzazione distale, se esiste una compromissione del circolo 3) trattamento dell’infezione mediante courettage chirurgico con asportazione del tessuto necrotico 4) trattamento sistemico dell’infezione mediante terapia antibiotica 5) medicazione locale della lesione con soluzione fisiologica e bendaggi assorbenti; è assolutamente controindicato l’uso di alcool, tintura di iodio o altri agenti disinfettanti perché danneggiano il tessuto di granulazione neoformato. Queste misure vanno sempre associate all’educazione del paziente e dei familiari ed all’ottimizzazione del compenso metabolico.
