Il trattamento della stenosi aortica
La stenosi aortica è una valvulopatia caratterizzata da un restringimento patologico del lume della valvola aortica: questo restringimento crea un ostacolo al passaggio del sangue dal ventricolo sinistro all’aorta durante la fase sistolica del ciclo cardiaco.
Il trattamento dei pazienti con stenosi aortica valvolare si fonda su un’accurata diagnosi della causa e dello stadio del processo patologico. Gli stadi della valutazione della stenosi aortica variano da pazienti a rischio di stenosi aortica (Stadio A), a pazienti con progressiva ostruzione emodinamica (Stadio B), a pazienti asintomatici con stenosi aortica severa (Stadio C) a pazienti sintomatici con stenosi aortica severa (Stadio D). Ognuno di questi stadi è definito dall’anatomia valvolare, dall’emodinamica valvolare, dalle conseguenze dell’ostruzione valvolare sul ventricolo sinistro e sui vasi, così come dai sintomi riferiti.
La severità emodinamica è valutata nel miglior modo attraverso la velocità trans-valvolare massima (o il gradiente medio di pressione), in particolar modo nella condizione in cui la portata cardiaca è normale. Tuttavia, alcuni pazienti con stenosi aortica hanno una bassa portata cardiaca, questa riduzione è dovuta o alla disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (bassa frazione di eiezione) o da un ventricolo sinistro ipertrofico piccolo (basso volume di eiezione).
Queste categorie di stenosi aortica severa pongono una sfida diagnostica e terapeutica differente da quella della maggior parte degli altri pazienti che hanno un alto gradiente e un’alta velocità trans-valvolare in presenza di stenosi è severa. Queste speciali sottocategorie con stenosi aortica a basso flusso vengono definite come D2 (con bassa frazione d’eiezione) e D3 (con frazione d’eiezione normale).
I pazienti con stenosi aortica asintomatica necessitano di una terapia medica e di un monitoraggio periodico per valutale l’eventuale progressione della patologia; la sostituzione valvolare, in questo stadio, non è raccomandata. Tuttavia, dopo che si presentano sintomi anche lievi la prognosi è estremamente scarsa se l’ostruzione all’efflusso non viene risolta. Le opzioni terapeutiche sono principalmente due: cardiochirurgica o transcatetere per via percutanea.
La scelta di procedere con la sostituzione valvolare chirurgica o trans-catetere è basata su diversi parametri, come il rischio dell’operazione, la fragilità del paziente e le comorbilità. L’intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica o biologica è attualmente la terapia di scelta per la stenosi valvolare aortica severa. Ricordiamo però che, nonostante gli importanti progressi in campo cardiochirurgico, esistono delle condizioni, come la presenza di comorbilità o età avanzata, che aumentano molto il rischio operatorio rendendo l’intervento chirurgico quasi proibitivo. Questo presupposto, insieme alla sempre maggiore richiesta di interventi meno invasivi, hanno portato all’introduzione di una tecnica che venga incontro a questa necessità: ovvero la “transcatheter aortic valve implantation”, comunemente indicata con l’acronimo TAVI.
Con la collaborazione della dott.ssa Ilenia Di Liberto
