Trattamento laparoscopico del laparocele
Il laparocele è un “difetto” della parete addominale con fuoriuscita di visceri contenuti in cavità addominale che si viene a determinare, come complicanza post-operatoria, nella sede di una pregressa cicatrice chirurgica, e che ha un’incidenza del 10-20 %; alcuni dei fattori predisponenti alla sua insorgenza sono le infezioni della ferita chirurgica, sforzi eccessivi, diabete, obesità, età avanzata, malnutrizione, terapia cortisonica, errori di tecnica chirurgica, ecc.
La diagnosi precoce è importante poiché consente la correzione chirurgica e di evitare ulteriori gravi complicanze ad esso correlate, come l’intasamento e lo strozzamento che possono portare ad un’occlusione o ad una ischemia intestinale; la diagnosi è essenzialmente clinica (comparsa di una tumefazione su una cicatrice chirurgica talvolta associata a dolore e senso di peso), ma può talvolta richiedere l’esecuzione di una TC soprattutto nei laparoceli di grandi dimensioni.
Il primo tentativo di correzione di laparocele per via laparoscopica risale al 1993 ad opera di Le Blanc. Oggi, il trattamento laparoscopico del laparocele riveste un ruolo fondamentale consentendo, se affidato a mani esperte, la correzione anche di estesi difetti parietali con notevoli benefici per il paziente.
L’approccio mininvasivo, infatti, offre diversi vantaggi rispetto alla tecnica tradizionale “open”, tra cui: • Riduzione dello stress chirurgico sia a livello locale (parete addominale) che generale (risposta dell’intero organismo ad un intervento chirurgico) • Riduzione del dolore post-operatorio • Minore incidenza di infezioni di ferita • Rapida ripresa della funzionalità respiratoria e intestinale • Mobilizzazione precoce e ridotti tempi di degenza ospedaliera • Risultati estetici ottimali.
Per chi è indicato il trattamento laparoscopico? Se in passato l’età avanzata costituiva una controindicazione alla laparoscopia, oggi pazienti di età superiore ai 75 anni possono beneficiare dei vantaggi di questa, primi tra tutti la riduzione dell’allettamento e delle morbilità post-operatorie; per quanto concerne le dimensioni del difetto parietale i limiti sono generalmente compresi tra 3-15 cm (variando considerevolmente in relazione all’esperienza dell’operatore).
L’obesità non costituisce una controindicazione alla laparoscopia, proprio per i vantaggi legati al minore stress chirurgico. In sintesi possiamo affermare che la chirurgia laparoscopica del laparocele è oggi rivolta praticamente a tutti con pochissime eccezioni (patologie che controindicano l’esecuzione della laparoscopia, elevato numero di interventi chirurgici addominali pregressi, “disastri parietali”; controverso rimane ad oggi il suo ruolo nel trattamento in urgenza).
Come si esegue? Si praticano sulla parete addominale alcune millimetriche incisioni (in genere 3) attraverso cui si introducono nella cavità addominale una telecamera e gli strumenti con successiva esplorazione ed eventuale lisi delle aderenze frequentemente presenti. Il primo step consiste nell’individuare il difetto per poterne valutare accuratamente i limiti, le dimensioni e per la valutazione del contenuto erniato; quest’ultimo viene “tirato fuori” dalla breccia che a questo punto deve essere riparata. A tale fine si utilizzano protesi (reti), oggi disponibili in diversi materiali (Dual Mesh, Bard Composix Mesh, Parietex Mesh, protesi biologiche di collagene suino,ecc), che vengono fissate attorno alla breccia con spirali metalliche o colle biologiche; le protesi, così posizionate, riducono in modo significativo l’insorgenza di recidive (meno dell’1%) e la possibilità che si formino sieromi (frequenti con la tecnica open) che sono spesso alla base di recidive e di infezioni e quindi della necessità di un reintervento.
La mobilizzazione e la rialimentazione avvengono tra la prima e la seconda giornata post-operatoria, ciò rappresenta un notevole vantaggio per il paziente poiché permette una precoce dimissione e un rapido ripristino delle normali attività quotidiane, il tutto associato ad una minore incidenza di complicanze e risultati estetici eccellenti. Per i suoi innumerevoli vantaggi e le molteplici indicazioni che trova, oggi non è dunque azzardato ritenere la chirurgia laparoscopica della parete addominale un importante caposaldo di tutte le tecniche chirurgiche presenti e future.
Infine va ricordata la possibilità, in casi selezionati, di un approccio ancora meno invasivo mediante la cosiddetta SILS (chirurgia laparoscopica con incisione singola).