La chirurgia laparoscopica colo-rettale ha ormai guadagnato ampio consenso fra i chirurghi e viene praticata con sempre maggiore frequenza, pur rimanendo una procedura complessa e richiedendo, in quanto tale, da parte del chirurgo il possesso sia di notevoli abilità ed esperienza, sia di attrezzature tecnologicamente avanzate. Tale tecnica chirurgica non si è però sviluppata alla stessa velocità delle altre metodiche mininvasive; sin dagli iniziali indirizzi di tecnica e fattibilità, numerosi chirurghi hanno proposto di applicare tali principi esclusivamente nell’ambito delle patologie coliche benigne (malattia diverticolare, MICI, polipi benigni, prolasso rettale, stipsi ostinata). Molti ricercatori hanno infatti sollevato dubbi sulla possibilità di estendere le indicazioni della chirurgia laparoscopica colo-rettale alla resezione a seguito di malattie neoplastiche, mostrando incertezze riguardo all’adeguata manegevolezza del tumore, l’appropriatezza dei margini di resezione nonché di linfoadenectomie atte a garantire standard di radicalità oncologica sovrapponibili a quelli ottenuti con la chirurgia tradizionale.
Sin da quando Jacobs nel 1991 eseguì la prima resezione colica per via laparoscopica, la validità e la sicurezza di questa tecnica furono oggetto di critiche; si accese un dibattito sul ruolo della laparoscopia anche nel trattamento del carcinoma colo-rettale, fino al totale riconoscimento della fattibilità in termini di mortalità, morbidità e radicalità oncologica per quanto concerne il nuovo campo di applicazione. Nel 2015 la laparoscopia rappresenta quindi una tecnica chirurgica ormai consolidata nella terapia delle neoplasie colo-rettali in quanto è parte dell’offerta chirurgica di molti centri italiani da più di venti anni ed è stata validata da numerosi studi scientifici internazionali del massimo livello.
Ad oggi la chirurgia laparoscopica del colon-retto è considerata sovrapponibile alla chirurgia tradizionale per quanto concerne la radicalità oncologica; i risultati clinici si possono considerare estremamente chiari, basti pensare ai diversi studi prospettici randomizzati controllati multicentrici che hanno confrontato le due metodiche, laparoscopica e laparotomica, analizzando sia i risultati a breve termine che quelli a lungo termine. Si possono ricordare, a tal proposito, lo studio “COST” (Clinical Outcome of Surgical Therapies), condotto dal National Cancer Institute degli Stati Uniti, lo studio “COLOR” (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection), trial multicentrico europeo, e lo studio CLASICC (Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer). L’obiettivo principale di questi studi è stato quello di valutare non solo l’outcome oncologico, ma anche la qualità di vita, le morbosità a breve termine ed a lungo termine e la sicurezza della metodica.
I dati riportati dimostrano che non è stata riscontrata alcuna differenza significativa in confronto alla colectomia tradizionale per quanto riguarda l’appropriatezza oncologica della resezione chirurgica (margini ed estensione della resezione, numero di linfonodi asportati), il tasso di recidiva in sede di ferita o inserzione di trocars e la sopravvivenza globale e libera da malattia, sottolineando invece una significativa riduzione dei giorni di degenza ed un minore impiego di analgesici associato ad un dolore post-operatorio meno intenso. Questi vantaggi si traducono indubbiamente in un miglioramento della qualità della vita post-resettiva rispetto alla chirurgia tradizionale.
La tecnica laparoscopica nella chirurgia oncologica del colon è certamente difficile, costosa e legata ad una lunga curva di apprendimento, ma se eseguita da equipe dedicate ed esperte, è assolutamente consigliata e sicura.
I benefici clinici della chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia open, per quanto concerne il trattamento delle patologie oncologiche colo-rettali, possono essere quindi così sintetizzati: • Minor trauma della parete addominale e miglior risultato estetico • Minor sanguinamento intraoperatorio • Rapida ripresa della funzionalità respiratoria e della motilità intestinale • Minor dolore postoperatorio e minor utilizzo di analgesici • Minore durata della degenza • RIDUZIONE DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA ALLO STRESS POST-OPERATORIO • SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA MORBOSITÀ, CON UN MINOR TASSO DI COMPLICANZE INTRA E POST-OPERATORIE • SIGNIFICATIVO MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA.
La chirurgia laparoscopica mostra quindi, rispetto alla tecnica laparotomica tradizionale, significativi benefici clinici, alcuni dei quali rivestono anche un ruolo importante sotto il profilo economico: esiste, infatti, un’ampia mole di studi clinici che dimostrano chiaramente la significativa riduzione della durata della degenza che la laparoscopia presenta rispetto alla tecnica open. La chirurgia laparoscopica colo-rettale, pertanto, costituisce non solo il presente della chirurgia oncologica dell’intestino crasso ma la sua ulteriore evoluzione.
