La malattia diverticolare (MD) rappresenta un problema medico rilevante poiché è una delle cause più frequenti di ricovero ospedaliero nei paesi occidentali; la sua prevalenza nella popolazione aumenta con l’aumetare dell’età (50% a 70 anni, 70% oltre gli 80 anni), la prevalenza tra i giovani adulti è compresa tra il 5 e il 20%. Le cause sono da ricondurre ad una dieta povera di fibre e ricca di cibi raffinati, in associazione ad uno stile di vita sedentario che favoriscono la comparsa di stipsi con aumento della pressione all’interno del lume intestinale.
Per diverticolosi colica si intende la presenza asintomatica di diverticoli (estroflessioni sacciformi della parete colica), mentre per malattia diverticolare si intende l’associazione di sintomi e segni alla presenza dei diverticoli. Quest’ultima può essere non complicata o complicata.
Le complicanze della malattia diverticolare comprendono: • Diverticolite: infiammazione di un tratto di colon affetto da malattia diverticolare • Ascesso • Perforazione • Emorragia • Fistola • Substenosi e stenosi • Sindrome aderenziale post-diverticolitica.
I sintomi e i segni più comuni sono rappresentati dal dolore addominale (più frequentemente in fossa iliaca sinistra dal momento che i diverticoli nel 90% dei casi si trovano a livello del sigma, porzione terminale del colon sinistro), febbre, alvo alterno (ovvero l’alternarsi di stitichezza e diarrea), rettorragia (sanguinamento rettale), leucocitosi neutrofila, anemizzazione ed astenia. Altri sintomi più gravi sono legati all’evoluzione della MD e spesso possono rappresentare anche i sintomi di esordio della malattia con quadri di addome acuto da perforazione diverticolare o di occlusione intestinale da stenosi del tratto colico malato.
La diagnosi si avvale, oltre che della clinica, di metodiche strumentali quali clisma opaco, colonscopia, TC. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della MD è fondamentale e va distinta la terapia chirurgica della fase acuta (in urgenza) da quella in elezione. A tale proposito va detto che esistono quattro stadi di gravità della diverticolite acuta che fanno parte della cosidetta classificazione di Hinchey. Stadio 1: ascesso paracolico Stadio 2: ascesso pelvico o retro peritoneale Stadio 3: peritonite purulenta Stadio 4: peritonite stercoracea.
Il primo approccio (stadi 1 e 2 di Hinchey) è di tipo conservativo (antibioticoterapia, digiuno, fleboclisi e analgesia); se l’ascesso aumenta di dimensioni (ad un controllo TC eseguito dopo almeno 48 ore) si può procedere al drenaggio Eco o TC- guidato. Negli ultimi anni la laparoscopia ha assunto un ruolo principe nel trattamento anche in questi stadi iniziali con la possibilità di avere da un lato un ruolo anche diagnostico (laparoscopia esplorativa) e dall’altro di eseguire un drenaggio della lesione ascessuale. Un’altra possibilità è di eseguire una resezione segmentaria retto-colica con anastomosi in unico tempo. Negli stadi 3 e 4 di Hinchey la terapia chirurgica è la regola e i tipi di intervento sono diversi in relazione alle condizioni cliniche del malato e all’età (colostomia, resezione colica sec. Hartmann, resezione colica con anastomosi in unico tempo,ecc).
L’intervento chirurgico in elezione è indicato in quei pazienti che hanno avuto almeno due pregressi episodi di diverticolite trattati conservativamente. I vantaggi del trattamento laparoscopico mininvasivo rispetto a quello tradizionale “open” sono oggi ormai acclarati ed universalmente riconosciuti; non è superfluo ricordare i principali: • Dolore post-operatorio nettamente ridotto con minore necessità di ricorso ad analgesici • Ridotto stress chirurgico locale e sistemico con rapida ripresa delle normali funzioni vitali • Decorso post-operatorio migliore con dimissione precoce • Risultati estetici ottimali.
Questi ultimi due aspetti sono tutt’altro che trascurabili poiché spesso al trattamento chirurgico in elezione sono candidati pazienti di età compresa tra i 40 e i 50 anni, che possono giovare della laparoscopia per una ripresa più rapida dell’attività lavorativa e di relazione.
La laparoscopia è parte integrante di quello che viene definito protocollo Fast-Track (letteralmente “percorso veloce”), che ha segnato una profonda rivoluzione in chirurgia colo-rettale dal suo avvento. Questo protocollo viene applicato nella chirurgia elettiva colo-rettale nelle diverse fasi perioperatorie. • Fase pre-operatoria: nessuna preparazione intestinale né digiuno pre-operatorio prolungato • Fase intra-operatoria: chirurgia mininvasiva, adeguata analgesia • Fase post-operatoria: assenza o rimozione precoce di drenaggi, catetere vescicale, sondino naso-gastrico; mobilizzazione e rialimentazione precoci.
