Tutte le gravidanze devono essere valutate per determinare se vi sono o vi saranno dei fattori di rischio. Sono coinvolti molti fattori di rischio; poter quantificare per ogni fattore, il possibile incremento del rischio richiede un’analisi sistematica e l’uso di un sistema di punteggio. Considerare una gravidanza ad alto rischio aiuta a fare in modo che la paziente riceva maggiori attenzioni. La valutazione del rischio permette di trasferire prima del parto le pazienti con un rischio elevato a un centro di medicina perinatale, diminuendo in tal modo, significativamente, la morbilità e la mortalità neonatale, in confronto a quelle di neonati di pari età gestazionale e peso che vengono trasportati in questi centri dopo il parto.
Le pazienti possono essere identificate come ad alto rischio prima del parto o durante il travaglio, quando degli eventi acuti modificano lo stato del rischio stesso. La ragione più frequente per il trasferimento è il rischio di parto pre-termine, spesso associato alla rottura prematura delle membrane. La mortalità materna ha un’incidenza di 6/100000 nascite negli USA. La causa principale è costituita dagli incidenti stradali, seguiti dalla malattia tromboembolica, dalle complicanze dell’anestesia, dall’emorragia, dalle infezioni e dalle complicanze dell’ipertensione. La mortalità perinatale negli USA è di 17/1000 parti. Poco più del 50% di queste morti è costituito da morti intrauterine; le altre si verificano nei primi 28 giorni di vita. La maggior parte dei decessi perinatali, che non è direttamente correlabile ad anomalie congenite, è associata a prematurità spesso accompagnata da un distacco placentare, gravidanze multiple, preeclampsia ed eclampsia, placenta previa, polidramnios o da una presentazione anomala. Età materna: le madri di 15 anni hanno un rischio maggiore di avere una preeclampsia e un’eclampsia e di partorire neonati con basso peso alla nascita o con deficit nutrizionali. Quelle di 35 anni hanno un rischio maggiore di sviluppare un’ipertensione cronica o indotta dalla gravidanza, un diabete gestazionale, miomi uterini e una distocia. Il rischio di anomalie cromosomiche fetali aumenta dallo 0,9% all’età di 35 anni al 7,8% all’età di 43 anni; alle pazienti con più di 35 anni deve essere proposto il prelievo dei villi coriali o l’amniocentesi per l’analisi cromosomica. Peso materno: le donne che pesano < 45 kg prima della gravidanza hanno un rischio più alto di partorire dei neonati piccoli per l’epoca gestazionale (Small for Gestational Age, SGA). Se a questo iniziale peso inadeguato si aggiunge un insufficiente aumento di peso (< 7 kg), durante la gravidanza, l’incidenza di neonati SGA raggiunge il 30%. All’opposto, l’obesità materna è un fattore di rischio per la macrosomia fetale, il diabete gestazionale e l’ipertensione. Altezza materna: per le donne < 150 cm, il rischio di sproporzione feto-pelvica, di parto pre-termine e di ritardo di crescita intrauterino è aumentato.
Aborto abituale: il rischio di aborto ricorrente dopo tre consecutive interruzioni spontanee precoci di gravidanza è di circa il 35%. Le donne che hanno aborti ricorrenti hanno buone probabilità che si verifichi una morte intrauterina durante il 2° trimestre e la parte iniziale del 3° trimestre e un travaglio pretermine. Le traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori, le anomalie uterine e cervicali, le infezioni, le malattie del tessuto connettivo e le anomalie ormonali devono essere escluse prima di tentare una nuova gravidanza. Precedente nascita di feti morti o precedenti decessi neonatali: un’anamnesi di morte perinatale indica la possibilità di anomalie citogenetiche fetali o dei genitori, di diabete materno, di una patologia cronica nefrovascolare, di ipertensione, di una malattia del connettivo o dell’abuso di droga. Gli anticorpi anticardiolipina e/o il lupus anticoagulante possono essere aumentati nelle donne con decessi perinatali ricorrenti. L’uso dell’aspirina per il trattamento di una patologia simil-lupoide ha dato risultati incerti per quanto riguarda il decesso perinatale.
Precedenti nascite premature o di neonati SGA: più alto è il numero delle precedenti nascite pre-termine e maggiore è il rischio di un parto pre-termine nella gravidanza in corso. Una donna con un solo precedente ostetrico terminato con la nascita di un neonato < 1500 g, ha una probabilità del 50% di avere un parto pre-termine nella gravidanza successiva. Una donna che ha avuto un figlio SGA deve essere studiata per escludere la presenza di ipertensione, di nefropatie, di un insufficiente incremento ponderale, di infezioni, del fumo di sigaretta o dell’abuso di alcol o droghe.
Precedenti neonati macrosomi: un parto precedente di un neonato macrosomia (> 4500 kg) suggerisce un diabete materno. Se questa diagnosi viene sospettata, la paziente deve essere studiata alla 10a , 20a e 28a sett. di gravidanza con un test da carico eseguito 1 ora dopo l’assunzione di 50 g di glucoso; livelli anomali di glicemia devono essere verificati con un classico test da carico eseguito nelle 3 ore successive.
Multiparità: le donne che hanno avuto 5 o più gravidanze, hanno un rischio aumentato di ipocinesia uterina durante il travaglio e di emorragie nel post- partum, secondarie all’atonia uterina. Le pluripare possono avere anche un travaglio precipitoso, con un aumentato rischio di emorragie e di embolie di liquido amniotico. La placenta previa è più frequente nelle pazienti pluripare.
