Quando il tema della sicurezza diventerà comune nella nostra pratica clinica potremo dire che la gestione del rischio clinico, in medicina generale, avrà raggiunto i buoni risultati sperati. Promuovere la sicurezza significa apprendere le dovute conoscenze e competenze, lavorando con l’uso di barriere protettive che intercettino errori organizzativi e cognitivi per evitare che diventino eventi avversi. Che un errore medico determini danni è noto, così come vi è consapevolezza del numero elevato di eventi avversi nella pratica clinica. Si tratta di eventi non collegati alla malattia, causati dalla gestione sanitaria della stessa, in ogni caso prevenibili. Ci sono anche un numero rilevante di mancati eventi insieme a piccoli eventi più o meno rischiosi fino ad arrivare ad eventi mortali. In caso di evento avverso, per anni, la comune cultura è stata quella della colpa con ricerca del responsabile dell’errore e quindi scarso sviluppo della cultura della sicurezza.
Va considerato sempre il contesto e l’organizzazione in cui è avvenuto l’evento. Si devono sviluppare procedure che aiutano a non sbagliare, per cui è necessario un cambiamento culturale, non temendo di segnalare gli errori, per capire quanto è accaduto, allo scopo di prevenire. Anche il codice deontologico segnala il dovere di far conoscere l’errore approfondendo l’analisi allo scopo d evitare che si ripeta.
Una giusta considerazione va data all’errore organizzativo e di sistema, riconoscendo che lavorando è possibile sbagliare perché l’errore è umano. Dovremo concentrare l’attenzione sull’aspetto organizzativo piuttosto che sulla singola performance professionale, approfondendo la cultura della comunicazione.
Un aspetto importante è la relazione e la gestione di tutte le relazioni. Se non si crea il clima giusto non si può sviluppare la cultura di gestione del rischio clinico. Lavorare sulla gestione delle risorse umane, sulla organizzazione del lavoro, è importante perché non possiamo basarci sulle singole individuali performances.
Il lavoro sempre più di frequente è in team il che richiede la capacità di relazionarsi. Con il cambiamento culturale si dovrà passare dalle certezze alle probabilità. Non è possibile cambiare l’Uomo, di per sè fallibile, possiamo però cambiare le condizioni di lavoro individuando le necessarie barriere per intercettare gli errori prima che determinino eventi avversi.
