Il prolasso uterino è la discesa dell’utero verso od oltre l’introito vaginale. Il prolasso vaginale consiste nell’abbassamento della vagina o della cupola vaginale dopo intervento di isterectomia. I sintomi comprendono senso di peso e pienezza vaginale. La diagnosi è clinica. La terapia comprende la riduzione, i pessari e l’intervento chirurgico.
Il prolasso uterino è classificato in gradi in base al livello di descensus: 1° grado: a livello della porzione superiore della vagina, 2° grado: all’introito vaginale, 3° grado: la cervice si trova al di fuori dell’introito vaginale, 4° grado (talora descritto come procidenza): utero e cervice completamente al di fuori dell’introito vaginale.
Il prolasso vaginale può essere di 2° o 3° grado. I sintomi tendono a essere minimi nel prolasso uterino di 1° grado. Nel prolasso uterino di 2° o 3° grado sono frequenti la sensazione di pienezza, pressione e di fuoriuscita di organi e la dispareunia. Può essere presente dolore lombare. È possibile riscontrare incompleto svuotamento vescicale (ristagno) o costipazione.
Il prolasso uterino di 3° grado si manifesta come una tumefazione o una protrusione della cervice o della cupola vaginale, sebbene la riduzione spontanea possa verificarsi prima che le pazienti si presentino dal medico. La mucosa vaginale può diventare asciutta (cheratinizzazione), ispessita, cronicamente infiammata, sovrinfettarsi, e ulcerarsi. Le ulcere possono essere dolorose o sanguinare e possono somigliare al cancro della vagina. Anche la cervice, se protrudente, può ulcerarsi.
I sintomi del prolasso vaginale sono simili. È di solito presente cistocele o rettocele. L’incontinenza urinaria è frequente. Gli organi pelvici prolassati possono ostacolare in modo intermittente il flusso di urina, causando ritenzione urinaria e incontinenza da rigurgito mascherando un’incontinenza urinaria da stress. Pollachiuria e incontinenza da urgenza possono accompagnare il prolasso vaginale o uterino.
Diagnosi
Esame pelvico. La diagnosi è confermata dalla visita con uno speculum o con l’esame pelvico bimanuale. Una concomitante incontinenza urinaria richiede una valutazione con le prove urodinamiche.
Trattamento. Per prolasso lievemente sintomatico, pessario la riparazione chirurgica delle strutture di sostegno.
Prolasso uterino. I prolassi uterini asintomatici di 1° o 2° grado possono non richiedere alcun trattamento. I prolassi sintomatici di 1° o 2° grado possono essere trattati con un pessario vaginale se il perineo può sostenerlo strutturalmente. I sintomi gravi o persistenti di prolasso o il prolasso di 3° e 4° grado richiedono l’intervento chirurgico, di solito l’isterectomia con riparazione chirurgica delle strutture di supporto pelvico (colporrafia) e colposospensione (suturando la parte superiore della vagina a una struttura stabile vicina). Le opzioni chirurgiche comprendono l’approccio vaginale (riparazione vaginale) e quello addominale. Laparotomia o laparoscopia possono essere utilizzate con un approccio addominale. Per prolassi di 3° e 4° grado, un approccio addominale (con laparotomia o laparoscopia) si traduce in un maggiore sostegno strutturale rispetto a una riparazione vaginale e un minor rischio di complicanze rispetto al posizionamento di una mesh per via vaginale. La riparazione laparoscopica di un prolasso comporta meno rischi di morbilità perioperatoria rispetto alla laparotomia. L’utilizzo di una mesh può ridurre il rischio di recidiva di prolasso dopo una riparazione vaginale, ma le complicazioni si verificano più frequentemente.
Prolasso vaginale. Il prolasso vaginale è trattato in modo simile al prolasso uterino. La vagina può essere obliterata se le donne non sono buone candidate ad una chirurgia prolungata (p. es. se hanno serie comorbilità). I vantaggi di un’obliterazione vaginale includono: la breve durata dell’intervento, un basso rischio di morbilità perioperatoria, e un rischio ancora più basso di recidiva del prolasso. L’incontinenza urinaria richiede un trattamento concomitante.
Punti chiave. Gli organi pelvici prolassati possono ostacolare in modo intermittente il flusso di urina, causando ritenzione urinaria e incontinenza da rigurgito mascherando un’incontinenza da stress. Il prolasso uterino di 3° grado (descensus cervicale oltre l’introito vaginale) si può ridurre spontaneamente prima che le pazienti si presentino dal medico. Confermare la diagnosi con l’esame obiettivo, ma eseguire biopsia di eventuali ulcere vaginali o cervicali per escludere il carcinoma. Trattare con un pessario se il prolasso è di 1° o 2° grado e sintomatico, e se il perineo può supportarlo. Trattare chirurgicamente se il prolasso è di 3° o 4° grado o se i sintomi sono gravi o persistenti.
