I sintomi legati a patologie mammarie (p.es., masse, secrezione dal capezzolo, dolore) sono frequenti e comportano > 15 milioni di visite mediche/anno. Malgrado più del > 90% dei sintomi riconosca cause benigne, il carcinoma mammario rappresenta sempre una preoccupante possibilità. Dato che il cancro della mammella è frequente e può simulare patologie benigne, l’approccio a tutti sintomi e ai reperti mammari è quello di escludere o confermare con certezza un carcinoma.
Valutazione. L’indagine anamnestica deve valutare: durata dei sintomi, rapporto dei sintomi con le mestruazioni e la gravidanza, presenza e tipo di dolore, secrezione e alterazioni cutanee, uso di farmaci, compresa l’ormonoterapia Anamnesi personale e familiare per carcinoma della mammella, data e risultati dell’ultima mammografia, esame del seno.
I principi dell’esame sono gli stessi per il medico e la paziente. Le mammelle devono essere ispezionate per eventuali asimmetrie di forma, retrazione del capezzolo, tumefazioni e retrazioni cutanee. Sebbene la differenza di dimensioni sia frequente, ogni mammella deve avere un contorno regolare. Un tumore sottostante a volte viene evidenziato facendo premere alla paziente entrambe le mani contro i fianchi o i palmi delle mani l’uno contro l’altro davanti alla fronte. In queste posizioni i muscoli pettorali sono contratti e una piccola retrazione della cute può diventare più evidente se il tumore, crescendo, ha incarcerato il legamento di Cooper. I capezzoli sono spremuti per verificare se sia presente una secrezione e determinarne la provenienza (p.es., se è multiduttale). I linfonodi ascellari e sopraclaveari si esaminano meglio con la paziente seduta o in piedi. Offrendo un supporto al braccio della paziente durante l’esame dell’ascella, il braccio viene completamente rilasciato e si possono palpare i linfonodi ascellari profondi. La mammella viene palpata con la paziente seduta e poi di nuovo con la paziente in posizione supina, con il braccio omolaterale sopra la testa e un cuscino sotto la spalla omolaterale. Questa ultima posizione viene usata anche per l’autovalutazione del seno; la paziente esamina la mammella con la mano controlaterale. Far ruotare la paziente da un lato, in modo che la mammella del lato da esaminare cada medialmente, può essere utile per distinguere la dolorabilità della mammella da quella della parete toracica perché quest’ultima può essere palpata separatamente dal tessuto mammario. Il seno deve essere palpato con la superficie palmare del 2°, 3° e 4° dito, spostandosi sistematicamente con piccoli movimenti circolari dal capezzolo verso i margini esterni.
La localizzazione esatta e la dimensioni (misurate con un calibro) di ogni reperto anomalo devono essere annotate su uno schema del seno che deve diventare parte della documentazione della paziente. Deve essere inclusa anche la descrizione, per iscritto, della consistenza dell’anomalia riscontrata e del grado di delimitazione rispetto al tessuto mammario circostante. La scoperta di reperti anomali all’esame obiettivo può indicare la necessità di una biopsia, anche se l’imaging non mostra anomalie. La diagnostica per immagini viene impiegata per lo screening e per la valutazione delle anomalie della mammella. La mammografia di screening è consigliata annualmente per le donne ≥ 50 anni e di solito annualmente o ogni 2 anni per le donne ≥ 40 anni. La mammografia è più efficace nella donna più anziana perché, con l’invecchiamento, il tessuto fibroghiandolare della mammella tende ad essere sostituito da tessuto adiposo, che può essere distinto più facilmente dal tessuto anomalo. Le RX a basso dosaggio di entrambi i seni sono acquisite in 1 proiezione (obliqua) o in 2 proiezioni (obliqua e cranio-caudale). Solo il 10-15% circa delle anomalie riscontrate è dovuto a cancro. L’accuratezza della mammografia dipende sia dalle tecniche utilizzate che dall’esperienza del mammografista; i risultati falsi-negativi possono superare il 15%. Per migliorare la diagnosi, alcuni centri utilizzano l’analisi computerizzata delle immagini digitalizzate della mammografia.
Questi sistemi non sono raccomandati come unico mezzo diagnostico, ma sembrano affinare la sensibilità dei radiologi nell’individuazione di tumori di piccole dimensioni. La mammografia diagnostica è inoltre utilizzata per la valutazione di noduli, dolore e secrezione dal capezzolo. Essa può determinare la dimensione e la sede di una lesione e può fornire immagini dei tessuti adiacenti e dei linfonodi. La mammografia diagnostica richiede un numero di proiezioni superiore alla mammografia di screening. Le proiezioni includono ingrandimenti e particolari che forniscono una migliore visualizzazione delle zone sospette. La mammografia può anche essere utilizzata per guidare la biopsia e, dopo l’intervento chirurgico, per visualizzare la mammella e la massa asportata per aiutare a chiarire se l’escissione è stata completa. L’ecografia può essere utilizzata per diagnosticare anomalie del seno e per stadiare il cancro al seno. Se la mammografia rileva una o più masse, l’ecografia viene utilizzata per valutarle ulteriormente (p.es., per determinare se sono solide o cistiche). L’ecografia viene anche utilizzata per valutare le anomalie ritrovate con la RM. L’ecografia può essere utilizzata prima della stadiazione per identificare i linfonodi ascellari anomali che possono richiedere la biopsia nucleare. La RM può essere utilizzata per diagnosticare le anomalie della mammella e, prima dell’intervento chirurgico, per determinare con precisione le dimensioni del tumore, il coinvolgimento della parete toracica, e il numero di tumori. La RM è usata anche per identificare anomalie dei linfonodi ascellari (per aiutare a stadiare il cancro al seno).
Per le donne ad alto rischio di cancro alla mammella (p.es., con una mutazione del gene BRCA o con un rischio di vita per il cancro al seno ≥ 15 al 20%), lo screening deve comprendere la RM oltre all’esame clinico del seno e alla mammografia. La RM non è considerata appropriata per lo screening di donne a rischio medio o lievemente aumentato.
