L’obesità rappresenta una vera emergenza sanitaria. Definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’“epidemia del XXI secolo”, l’obesità nel mondo affligge circa 310 milioni di individui con più di 1 miliardo di persone sovrappeso (Obesity Task Force). Negli USA ha un’incidenza pari a circa il 25-30% della popolazione generale. In Italia il 12-15% e dati recenti indicano un trend in aumento dell’incidenza di obesità severa nella popolazione adulta inserendo così l’obesità patologica come il terzo obiettivo del Piano Sanitario Nazionale.
Alla luce dei suddetti dati oggi si parla di Globesity. Esistono diversi gradi di obesità secondo la classificazione dell’OMS (Tab1). Per obesità patologica si intende una condizione caratterizzata da un Indice di Massa Corporea (IMC o BMI, dall’inglese body mass index) maggiore di 40 oppure maggiore di 35 in presenza di altre patologie.
CLASSIFICAZIONE OBESITA’ BMI (kg/m2) Range dei Valori Circonferenza Addominale >94 cm (M) >80 cm (F) Circonferenza Addominale >102 cm (M) >88 cm (F) WHR ≥ 0.90 (M) ≥ 0.85 (F) Sottopeso < 18,50 Normopeso 18,50 – 24,99 Pre-Obesità 25,00 – 29,99 Aumentato Alto Alto *Obesità Classe I (Moderata) *30,00 – 34,99 *Alto *Molto Alto *Molto Alto *Obesità Classe II (Severa) *35,00 – 39,99 *Molto Alto *Molto Alto *Molto Alto *Obesità Classe III (Morbida o Patologica) *≥ 40,00 *Estremamente Alto *Estremamente Alto *Estremamente Alto.
La terapia chirurgica dell’obesità grave nasce in Italia verso la metà degli anni ’70. La soluzione chirurgica, sebbene inizialmente molto discussa, riesce successivamente ad affermarsi poiché in grado di comportare un notevole calo ponderale e soprattutto di mantenerlo per lungo tempo. A ciò ne consegue una riduzione delle comorbidità, un miglioramento della qualità di vita ed una riduzione della mortalità per obesità. Senza dimenticare inoltre la netta riduzione degli esorbitanti costi sociali, diretti ed indiretti, dell’obesità e delle malattie ad essa correlate (diabete, cancro, malattie cardiovascolari, patologie muscolo-scheletriche e respiratorie). L’80% dei soggetti diabetici di tipo 2 è in sovrappeso viceversa il rischio di diabete di tipo 2 si triplica nei soggetti con BMI di 25-29.9 kg/m2 e aumenta di 20 volte nei soggetti con IMC maggiore o uguale a 30 kg/m2. La sfida più stimolante è infatti il trattamento chirurgico del diabete, attraverso metodiche chirurgiche diversificate a seconda che esso sia associato (Diabesity) o meno all’obesità. Vi sono, infatti, evidenze, scientifiche secondo le quali la chirurgia bariatrica determina la remissione completa del diabete mellito tipo 2 in oltre i tre quarti dei casi. È bene sottolineare però che la chirurgia può essere presa in considerazione solo in pazienti opportunamente informati e motivati, in cui il rischio operatorio è accettabile e dopo il fallimento di programmi integrati di trattamenti non chirurgici (dieta, esercizio fisico, terapie comportamentali). I pazienti candidati alla chirurgia bariatrica devono infatti sottoporsi ad un accurato studio preoperatorio che prevede specifiche valutazioni guidate da un team bariatrico costituito da specialisti dedicati (chirurghi, anestesisti, psichiatri o psicologi, dietologi o dietisti, endocrinologi, chirurghi plastici, endoscopisti, ecc.) al fine di determinare lo stato di salute generale e nutrizionale, così come l’eventuale presenza di comorbilità. Sono inoltre necessari dei colloqui tesi a spiegare i cambiamenti delle abitudini alimentari che saranno indispensabili dopo l’intervento, a valutare le motivazioni del paziente e la sua disponibilità ad aderire al programma di follow-up. Questi esami servono a ridurre al minimo i rischi correlati all’intervento chirurgico ed evidenziare eventuali controindicazioni generali alla chirurgia o controindicazioni specifiche per un determinato tipo di intervento.
I criteri di selezione • Indice di Massa Corporea (IMC o BMI) superiore a 40 oppure compreso tra 35 e 40 in presenza di altre patologie associate (ipertensione arteriosa, diabete, apnee notturne, ecc.) • Età compresa tra 18 e 60 anni • Storia di obesità essenziale di durata superiore a 5 anni • Fallimento di tentativi di terapia dietetica o farmacologica durati almeno un anno • Assenza di patologie endocrine (ipotiroidismo, PCOS) • Capacità di comprendere la procedura e di aderire alle regole comportamentali richieste e al follow-up • Assenza di dipendenza da alcol o droghe • Rischio operatorio accettabile Le controindicazioni • Assenza di un periodo di trattamento medico verificabile • Paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up • Disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse indicazioni da parte dei suddetti componenti del team) • Alcolismo e tossicodipendenza • Malattie correlate a ridotta aspettativa di vita • Pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale.
Le differenti procedure chirurgiche possono essere classificate in 2 grandi capitoli: gli interventi restrittivi (che limitano l’introduzione del cibo) e quelli malassorbitivi (che limitano l’assorbimento del cibo).
Restrittivi: Bendaggio gastrico regolabile Gastroplastica verticale Sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale) Bypass gastrico e varianti (ad azione anche funzionale). Tra le procedure restrittive, il bendaggio gastrico regolabile è l’intervento che ha fornito l’impulso maggiore per la diffusione in Europa della chirurgia dell’obesità. Di recente si sta registrando un crescente interesse e una rapida diffusione per la sleeve gastrectomy. Il bypass gastrico, l’intervento più frequente negli USA, è un importante e potente strumento per il calo ponderale.
Malassorbitivi: Diversione biliopancreatica classica secondo Scopinaro e varianti (Switch Duodenale; Band-Inaro). Il pallone intragastrico BIB (Bioenterics – Intragastric – Balloon) viene inteso come bridge in previsione dell’intervento chirurgico definitivo per i grandi obesi, vista la sua capacità di instaurare un rapido ma temporaneo calo ponderale.
Tutte le procedure possono essere eseguite per via laparoscopica e questa rappresenta l’approccio chirurgico di prima scelta nell’obesità patologica. La riproducibilità per via laparoscopica di interventi complessi, come il bypass gastrico e la diversione biliopancreatica, è stata ampiamente dimostrata. Il tasso di morbilità e mortalità è sovrapponibile a quello della chirurgia tradizionale (0,1 – 0,8%) e la gran parte dei decessi non è dovuta a complicanze chirurgiche.
TIPO DI INTERVENTO. Perdita dell’eccesso di peso in percentuale (%) Pallone Intragastrico (BIB) 20 Bendaggio Gastrico Regolabile 50 Gastroplastica Verticale 55-60 Gastrectomia Verticale 60 By-pass Gastrico 70-75 Bendaggio Gastrico + Switch Duodenale 75 Diversione Bilio Pancreatica 80 Gastrectomia Verticale + Switch Duodenale 80.
L’obesità grave e la superobesità sono dunque malattie chirurgicamente guaribili o curabili ma vale la pena ribadire che questa chirurgia va effettuata in centri multi- ed interdisciplinari ad elevati volumi di attività, che possano offrire al paziente la scelta tra i possibili interventi e che possano garantire un ottimale follow-up. L’atto chirurgico in sé è solo un tassello del grande puzzle del trattamento chirurgico dell’obesità grave.
