Aderire e persistere in cura rappresenta un veramente importante obiettivo da realizzare, essenziale per il raggiungimento dei migliori risultati nella cura di tutte le malattie, in special modo le croniche. Un fattore rilevante è la mancata o non completa educazione terapeutica della persona malata ovvero la assenza o debole consapevolezza che ha il soggetto sofferente della propria condizione. In verità da questo deriva la debole o assente percezione di quello che è giusto fare nel senso della partecipazione e decisione attiva del paziente nelle scelte terapeutiche che lo riguardano.
A ciascuno in verità, bisogna fornire le opportunità e la capacità di assumere decisioni intraprendendo azioni consapevoli riguardanti la salute. Essenziale in tal senso il ruolo del medico di famiglia, sin dalla prima diagnosi, instaurando e mantenendo un forte buon rapporto di collaborazione col malato. Un approccio multidisciplinare facilita il necessario intervento proattivo e di medicina di iniziativa che risulta provato essere efficace nella gestione delle cronicità e della loro storia naturale. Si tratta di un modello di assistenza che integra il modello di attesa, classico, disegnato invece per le malattie acute.
La medicina di iniziativa è in grado di farsi carico della cronicità, un modello capace di gestire la evoluzione delle malattie, rallentandone la progressione, diminuendo la entità e gravità delle complicanze. Si tratta di un modello già sperimentato altrove, da noi utilizzato in altre Regioni, disegnato per la gestione ottimale delle cronicità con migliori risultati di salute e notevole miglioramento nell’uso delle risorse. Si deve far interagire un malato informato, esperto della sua condizione, con un team professionale composto da medico di famiglia, specialista territoriale, infermiere e altre figure professionali sanitarie.
Si transita da una offerta passiva di servizi sanitari ad un sistema sanitario integrato che pone il malato al centro del suo personale percorso di assistenza. Il modello territoriale di assistenza e di gestione delle malattie croniche prevede in posizione strategica il medico di medicina generale, con lo specialista che agisce da consulente. Individuate le condizioni morbose da gestire si deve definire il percorso di diagnosi terapia ed assistenza alla luce della buona pratica clinica e del contesto in cui si opera. All’interno del percorso è essenziale definire chi fa cosa, stabilendo gli indicatori di valutazione dei risultati ottenuti. Il mmg valuta il malato sulla base dei rilievi sia clinici che strumentali in suo possesso, rinforza i consigli, conferma o modifica la terapia, programma i controlli periodici per intercettare le eventuali complicanze avvalendosi della consulenza specialistica se ritenuto.
Un altro modello è quello lombardo (Creg) che classifica i malati in funzione della cronicità, individuando per classi o gruppi, le prestazioni più probabili, definendo un piano di assistenza individuale, attraverso raggruppamenti il più omogenei possibile (cluster).
Il medico di famiglia cambia con la medicina di iniziativa il suo modo di agire sulle malattie croniche, oggi vera emergenza dei sistemi sanitari, accettando la sfida. Cambiare il quotidiano agire, già avvenuto in alcune regioni, significa aderire ad un cambiamento che seppur difficile garantisce una migliore gestione e cura delle cronicità.
Dobbiamo sforzarci di integrare la nostra professione con la realtà, costituita da un’enorme complessità di malati ormai affetti da condizioni morbose multiple, uomini sofferenti, con condizioni personali complesse, fragili se avanti negli anni. Il medico di famiglia deve riprendere nel contesto del sistema sanitario il vigore derivante dalle sue antiche radici e tradizioni, riacquisendo il suo essenziale ruolo sociale, tenendo il ruolo che gli è dovuto quale pilastro della sanità territoriale favorendo in tal modo la centralità della persona sofferente. La pro attività della medicina generale, la gestione integrata con lo specialista, è il metodo da usare per la migliore gestione delle cure dei malati cronici, attraverso i percorsi di diagnosi, terapia ed assistenza condivisi, concreta risposta all’individuo malato, alla sua famiglia e alla società intera.
