Il più importante bisogno sanitario è oggi rappresentato dalle malattie croniche. A fronte di tale evidenza, ancora oggi il servizio sanitario è tarato in prevalenza sull’acuto. Passare da una organizzazione di attesa del malato ad una organizzazione medica di medicina di iniziativa non è ulteriormente procrastinabile perché la crescente prevalenza delle cronicità e disabilità, necessita di una organizzazione sanitaria che ben si adatta al malato cronico.
L’assistenza dovrà essere caratterizzata dalla presa in carico delle persone malate, a lungo termine, con continuità delle cure. La medicina generale è per sua natura portata a dare risposte dilazionate nel tempo, mettendo al centro le persone ammalate, con le loro esigenze. Cambiare le cure territoriali è quindi necessario con adesione partecipata e convinta di tutti,confermando i principi di universalità, equità ed unitarietà del servizio sanitario. Il nuovo assetto organizzativo delle cure deve andare verso le necessità legate al l’invecchiamento ed alla cronicizzazione delle malattie.
La centralità dell’uomo non coincide solo con la somministrazione di cure ma anche con maggiore attenzione a corretti stili di vita e prevenzione. Prevenire lo sviluppo di malattie e rallentare la loro evoluzione e peggioramento diventa compito prioritario. Con le vaccinazioni si prevengono, in via primaria, malattie infettive, con la sicurezza negli ambienti di lavoro si prevengono le lesioni provocate da agenti esterni. Se ci troviamo di fronte a malattie già esistenti dobbiamo prevenire il peggioramento delle stesse,anche per mezzo di diagnosi il più precoce possibile. Occorre poi agire anche nel prevenire e rallentare la severità di una malattia non potendo agire sulle condizioni di base. Tutte le misure preventive di ogni ordine e grado mostrano tuttavia i loro benefici in momenti differenti, tanto da rendere difficile la misurazione e valutazione dei risultati.
Un importante sviluppo della medicina generale nel senso auspicato è la creazione degli ospedali di Comunità, presidi sanitari del territorio a forte valenza assistenziale, dedicati ad assistenza e cura degli anziani con poli morbilita e cronicità. Si tratta di strutture intermedie, tra le residenziali e le domiciliari, presenti in molte esperienze europee, come in Gran Bretagna dove sono molto comuni.
Sono strutture di assistenza e cura gestite da medici di famiglia con presenza concordata in varie fasce orarie e disponibilità su chiamata se necessario, con un certo numero di posti letto. Possono essere gestite solo dai medici di famiglia ma possono essere anche con personale medico misto, dipendente e convenzionato. Le varie figure naturalmente si integrano fra di loro.
Causa l’allungamento della vita media e la cronicizzazione delle malattie si verifica un aumento del carico assistenziale per le famiglie, in genere non adeguatamente protette dalle politiche sociali e sanitarie. Considerato che la salute oltre che un diritto è anche un dovere per la collettività perseguire l’obiettivo salute rappresenta una riduzione della povertà ed una promozione della coesione sociale, senza discriminazioni.
La salute è elemento basilare per una crescita economica sostenibile, per cui dovremo rimodellare l’offerta di assistenza nel territorio in intensità di cura. Porre il cittadino al centro del servizio sanitario significa adottare percorsi di salute in funzione dei bisogni.
Creare servizi intermedi fra ospedale e territorio significa creare strutture, come gli ospedali di comunità, in cui la assistenza medica è data dai medici di famiglia con modelli diversi, flessibili a secondo del contesto territoriale, con cure di prossimità acute e post acute di livello medio o intermedio per quanto riguarda la intensità di cure. Il coinvolgimento dei medici di famiglia in ospedale di comunità rappresenta un miglioramento delle cure fornite, con risposta efficace alla richiesta di assistenza e cura da parte delle persone malate.
Trasformare, quindi, gli ospedali piccoli, periferici, per i quali si prevede la chiusura, in ospedali distrettuali di comunità significa prendersi carico di quei malati che impropriamente si ricoverano in ospedale pur non avendone realmente bisogno. I medici di famiglia sono i responsabili della diagnosi e delle cure negli ospedali di comunità, che dovrebbero essere realizzati nel nostro territorio,con apprezzamento evidente dei cittadini, come già dimostrato laddove sono stati organizzati, trasformando gli esistenti piccoli presidi ospedalieri da chiudere.
In carenza di norme nazionali molte Regioni sono intervenute con legislazione propria e risorse locali in quanto hanno valutato positivamente la necessità avvertita dalle comunità locali di dotare il territorio d strutture di assistenza adeguate ai bisogni crescenti della popolazione. Creare gli ospedali di comunità significa tenere in conto le necessità socio territoriali, rappresentando gli stessi la alta forma di integrazione e confronto fra professionalità al momento realizzata. Il malato, trattato in maniera olistica, dal medico di famiglia, rappresenta una medicina centrata sul paziente, non sulla malattia, con un medico che affronta il malato globalmente con un quadro totale che comprende non solo la storia sanitaria ma anche una approfondita conoscenza dei vissuti, della storia familiare, dei problemi economici e di contesto sociale.
Il modello di ospedale di comunità può essere stabilito in rapporto al contesto in cui si crea.Vi è un modello rurale con medici di famiglia presenti in predefinite fasce orarie,tipico di piccoli centri, con pochi posti letto e retribuzione onnicomprensiva a fronte di concordati obiettivi di assistenza. Una modalità diversa, ad accesso, consiste nel concordare con il distretto gli accessi del medico di famiglia, a scadenze prefissate, allo scopo di monitorare i malati ricoverati. Tale modello, in aggregati urbani più grandi, con numero di medici nel territorio elevato. Il modello misto presenta medici ospedalieri e di famiglia.
Le criticità sono la difficoltà di integrazione fra gli operatori, la difficoltà di condividere i percorsi per un buon uso delle risorse. Per raggiungere la integrazione però occorre la formazione, che sviluppi conoscenze, competenze, capacità. Occorre condividere non solo gli aspetti professionali, ma anche organizzativi e gestionali. Visto un così elevato numero di anziani si devono approntare idonee strutture sanitarie, a costi sostenibili, per evitare il collasso di quanto esiste. Necessario e radicale deve essere il cambiamento culturale e delle logiche di assistenza centrate sulla persona più che sulla malattia. Gli ospedali di comunità si configurano come anello di congiunzione fra territorio ed ospedale tradizionale, strutture assistenziali intermedie che rispondono con appropriatezza alle crescenti necessità cliniche delle persone affette da malattie croniche. Una gestione affidata ai medici di famiglia, alla Continuità assistenziale, con infermieri ed altri operatori di assistenza realizzerebbe le equipes territoriali necessarie a costi sostenibili.
Tale organizzazione ridurrebbe naturalmente il ricorso non appropriato ai servizi di urgenza ed emergenza, così comune, evitando gli intasamenti del pronto soccorso ed i ricoveri impropri, liberando i posti letto, le risorse umane specialistiche negli ospedali che potrebbero in tal modo tornare alla loro missione originaria.
Realizzare gli ospedali di comunità trasformando le piccole obsolete strutture ospedaliere rappresenta un nuovo modello organizzativo alternativo, rivolto ai numerosissimi soggetti con patologie croniche e degenerative,anziani spesso disabili, in condizione di elevato rischio sociale e sanitario. La gestione diretta in strutture residenziali e semi residenziali nasce dalla esigenza di trattare persone che non necessitano di ospedale tecnologico per acuti. Si dovranno sviluppare quindi modelli alternativi più idonei ed economici per la gestione delle malattie croniche e degenerative.
La medicina di famiglia è quella ospedaliera non devono essere antagoniste, ma filosofie di cura che si integrano, completandosi vicendevolmente.
