Gravidanza extrauterina
Quando l’impianto dell’ovocita fecondato ha luogo in una sede diversa dalla cavità uterina si parla di gravidanza ectopica, chiamata comunemente extrauterina. Si stima che all’incirca l’1,6% delle gravidanze diagnosticate sia di natura ectopica. È assai difficile fornire una stima precisa sull’incidenza della gravidanza ectopica tra le gestanti, essendo il disturbo notevolmente eterogeneo in base alla razza, all’età e alla predisposizione genetica: sembra che le donne meno soggette a gravidanze ectopiche siano di razza caucasica, mentre le donne giovanissime che non hanno avuto figli, e quelle in età avanzata appaiono più predisposte a gravidanze extrauterine. Anche le madri che hanno avuto molti aborti spontanei consecutivi o indotti sono più a rischio di gravidanze ectopiche. Ad ogni modo, dalle statistiche mediche si stima che l’indice d’incidenza globale delle gestanti con gravidanza ectopica possa variare da 1/80 a 1/2.000 gestanti.
Le gravidanze ectopiche si suddividono in due grandi categorie: • Gravidanze ectopiche intrauterine: l’impianto dell’embrione avviene sì all’interno della cavità uterina, ma in una sede inadeguata per il suo sviluppo. • Gravidanze ectopiche extrauterine: l’impianto dell’embrione avviene al di fuori dell’utero.
Nella stragrande maggioranza dei casi, nell’ambito delle gravidanze ectopiche extrauterine, l’annidamento dell’embrione avviene nella tuba di Falloppio (95% dei casi): si tratta di gravidanza ectopica extrauterina tubarica. Tuttavia, le tube non rappresentano l’unica sede anomala d’impianto dell’ovulo: a tal proposito, le gravidanze extrauterine sono classificate in base alla sede d’annidamento embrionale.
La gravidanza ectopica ovarica e tubo-ovarica sono condizioni patologiche assai rare; tant’è che alcuni autori identificano le gravidanze ovariche e tubo-ovariche come evoluzioni o varianti della gravidanza tubarica. Un’altra sporadica forma di gravidanza ectopica è quella addominale: in quest’ultimo caso, gli organi addominali e la cavità peritoneale rappresentano le due sedi possibili in cui avviene l’impianto anomalo dell’embrione.
Gravidanza ectopica tubarica
Data la frequenza d’insorgenza della gravidanza ectopica tubarica, in base alla sede di annidamento dell’embrione, si possono distinguere: • Gravidanza ectopica ampollare: la forma più frequente di gravidanza ectopica tubarica • Gravidanza ectopica interstiziale (forma rara) • Gravidanza ectopica istmica • Gravidanza ectopica peritoneale primitiva (patologia assai rara): l’ovulo s’impianta in una delle parti terminali della tuba (fimbria). Possono predisporre all’impianto ectopico i processi su base flogistica e le alterazioni dell’anatomia pelvica che impediscono all’ovulo fecondato di raggiungere l’utero (es. lesioni alle tube, endometriosi, malattia infiammatoria pelvica e varie infezioni). Altri fattori che aumentano il rischio sono le pregresse gravidanze extrauterine, la chirurgia tubarica e l’utilizzo di dispositivi intrauterini anticoncezionali. Gravidanze ectopiche e intrauterine possono verificarsi simultaneamente nelle donne sottoposte a trattamenti di fecondazione assistita.
I segni e sintomi più comuni sono: • Addome Acuto • Alterazioni del ciclo mestruale • Amenorrea • Anemia • Astenia • Crampi addominali • Dolore pelvico • Gonfiore addominale • Gonfiore della mammella • Ipotensione • Nausea e vomito nelle fasi iniziali della gravidanza • Sanguinamenti vaginali
I sintomi precoci di una gravidanza ectopica comprendono dolore pelvico (a volte, crampiforme) e perdite ematiche vaginali. In alcuni casi, il sanguinamento è simile ad un flusso mestruale scarso o anomalo, pertanto la paziente potrebbe non essere consapevole di essere incinta. La rottura della struttura che contiene l’embrione, solitamente, avviene durante il primo trimestre di gestazione e determina un sanguinamento che può essere graduale o così rapido da provocare uno choc emorragico. La rottura può essere preannunciata da un dolore intenso e improvviso al basso ventre, accompagnato da malessere generale, sincope o peritonite. In altri casi, il sacco gestazionale va incontro a involuzione.
La diagnosi di una gravidanza ectopica si basa sulla valutazione clinica (es. segni di emorragia o irritazione peritoneale), sul dosaggio dei livelli sierici delle beta-gonadotropine corioniche umane (i livelli di β-hCG non aumentano come previsto) e sull’ecografia pelvica o transvaginale. I rilievi ecografici evidenziano l’assenza del sacco gestazionale in sede uterina e permettono di riscontrare masse complesse (solide, cistiche e miste), in particolare a carico degli annessi. Inoltre, può essere riscontrato un versamento addominale. Il trattamento consiste nella resezione chirurgica laparoscopica o a cielo aperto per rimuovere il prodotto del concepimento. Se la gravidanza extra-uterina viene diagnosticata precocemente, in alternativa, è possibile ricorrere alla somministrazione di metotrexate per via sistemica o tramite iniezione locale.
I fattori eziopatologici responsabili dell’anomalo impianto extrauterino dell’embrione sono molto complessi ed eterogenei: il riconoscimento delle cause scatenanti, talvolta, resta ancora un’incognita. Altre volte, l’identificazione dei fattori di rischio risulta pressoché semplice, tanto che in alcune madri la diagnosi di gravidanza extrauterina sembra addirittura prevedibile.
A causa della complessità e della variabilità dei fattori eziologici che provocano gravidanze ectopiche, questi possono essere catalogati in tre grandi categorie: • Cause anatomiche • Cause ormonali • Cause embrionali.
Ad ogni modo, è necessario puntualizzare che l’organismo di ogni donna risponde in maniera diversa e del tutto soggettiva agli stimoli esterni, dunque non si deve generalizzare: non è detto che un possibile fattore scatenante per una donna provochi le medesime conseguenze in tutte le altre donne. Tra le cause anatomiche spiccano le salpingiti, i diverticoli e le aderenze che s’interpongono tra le tube. Affinando il concetto, le gravidanze extrauterine di tipo tubarico sono causate, nella stragrande maggioranza dei casi, proprio dalle salpingiti (flogosi generica che interessa le salpingi o tube di Falloppio): in simili circostanze, la mucosa che avvolge le tube risulta alterata dal processo infiammatorio, vengono così negati i meccanismi che controllano il passaggio dello zigote verso l’utero. Si è calcolato che circa l’80% delle donne sottoposte ad un’escissione delle tube a seguito di una gravidanza extrauterina, sia affetto da salpingite cronica: è un dato impressionante, che ribadisce ancor più l’influenza della salpingite sulla gravidanza.
Ancora, tra le cause di natura organica si ricordano: fibromi uterini, interruzioni volontarie di gravidanze precedenti, interventi chirurgici a livello degli organi endopelvici e sulle tube in particolare, malattia infiammatoria pelvica, utilizzo della spirale contraccettiva (potrebbe generare infezioni, quando inserita scorrettamente). Le infezioni batteriche gravi a livello pelvico costituiscono un pericoloso fattore di rischio per la manifestazione di una gravidanza extra-uterina, poiché potrebbero alterare la funzionalità delle tube e la struttura morfologica delle stesse.
L’alterazione dell’assetto ormonale sembra costituire un’altra causa responsabile dell’annidamento anomalo dell’embrione in sedi extrauterine: la sovrabbondanza progestinica ed estrogenica (iperestrogenismo) potrebbe alterare sia i tempi fisiologici di migrazione dell’ovocita in direzione dell’utero, sia la tempistica di fertilizzazione dell’embrione. Infatti, l’eccesso di estrogeni aumenta il tono della muscolatura liscia dell’istmo (il primo tratto delle tube, in prossimità dell’ampolla dell’utero); a sua volta, lo zigote tende a rimanere troppo tempo nell’ampolla. Viceversa, l’eccesso di progesterone è il maggior responsabile della perdita di tono muscolare, di conseguenza l’ovocita fertilizzato permane troppo a lungo nelle tube. Una simile alterazione ormonale rappresenta il maggior fattore di rischio per la gravidanza ectopica, in particolar modo per le donne che si sono sottoposte alla contraccezione d’urgenza, assumendo altissime dose di estrogeni.
La ricerca delle possibili cause di natura embrionale, che provocano gravidanza extrauterina, sembra essere più complessa e meno definita rispetto alle precedenti. Le donne che si sottopongono alla fecondazione assistita rappresentano la categoria più a rischio: infatti, in questi casi, può capitare sia un’ovulazione tardiva dell’ovocita postmaturo, che un’ovulazione prematura dell’ovocita (non ancora del tutto formato); di conseguenza l’embrione potrebbe impiantarsi in sedi extra uterine, non riuscendo a raggiungere l’utero. Dunque il danneggiamento dell’embrione e le alterazioni (premature o tardive) dell’annidamento dell’ovulo potrebbero rappresentare le cause embrionali che pongono le basi per una gravidanza extrauterina. Il trattamento della gravidanza ectopica è chirurgico laparoscopico se il quadro presenta una sintomatologia avanzata e degli elementi prossimi all’urgenza; il trattamento farmacologico va riservato alle fasi precoci.