L’utero setto è una malformazione congenita del corpo uterino caratterizzata dalla presenza di tessuto fibroso che divide la cavita in due parti. Tale malformazione è responsabile di eventi riproduttivi avversi quali l’aborto al primo e secondo trimestre, il parto pretermine, la presentazione anomala del feto al momento del parto con conseguente incremento della morbilità e mortalità perinatale. Non è sempre facilmente distinguibile da altre condizioni quali l’utero bicorne e dall’utero arcuato. Esistono inoltre varianti uterine anomale con caratteristiche al limite fra queste categorie.
La diagnosi differenziale è nella maggior parte dei casi legata alla corretta valutazione del contorno esterno del fondo uterino che può essere concavo, convesso o piatto. Tale definizione è pertanto essenziale a causa delle diverse implicazioni cliniche e terapeutiche, in quanto l’utero bicorne necessita raramente di una correzione chirurgica al contrario dell’utero setto.
TRATTAMENTO CHIRURGICO: LA METROPLASTICA
Il ripristino di una cavità uterina funzionalmente valida è l’obiettivo del trattamento chirurgico. La Metroplastica isteroscopica è il solo metodo di scelta per trattare l’utero setto. Ormai tale tecnica ha completamente sostituito quello che una volta veniva eseguito per via addominale. Con isteroscopio operativo si incide la componente fibrosa del setto fino a evidenziare il tessuto muscolare e i vasi presenti a livello del fondo uterino preservando un adeguato spessore fundico (1,5 cm). Tale sezione non deve essere troppo esuberante perché comporterebbe un assottigliamento dell’utero con possibile rottura durante la gravidanza ma neppure troppo esigua perché lascerebbe una parte del tessuto fibroso del setto con rischio ancora di aborto. Diventa quindi estremamente importante fornire al chirurgo isteroscopista la documentazione necessaria per poter eseguire l’intervento con precisione e sicurezza. Tale intervento ha una durata di pochi minuti, viene eseguito in day surgery con possibilità di programmare una gravidanza già dopo 40 giorni. Il parto potrà poi avvenire senza ricorrere a taglio cesareo.
L’ecografia trans vaginale rappresenta nella maggior parte dei casi il primo approccio a tale patologia a cui segue una valutazione isteroscopica. Tale indagine potrà confermare il sospetto diagnostico e valutare l’entità del setto che può interessare 1/3, 2/3, 3 /3 della cavità uterina. Nessuno dei due accertamenti (così anche l’isterosalpingografia) potrà comunque definire le caratteristiche del fondo uterino (Convesso? Concavo? Piatto?) e quindi dovremo ricorrere ad altri esami. Il gold standard è stato fino a un tempo non lontano il ricorso alla laparoscopia diagnostica con corretta visione del fondo; tale accertamento diventa sicuramente necessario se alla malformazione si associa anche la necessità di una valutazione del fattore tubarico o alla necessità di trattare in laparoscopia patologie associate. Negli ultimi anni l’ecografia trans vaginale tridimensionale ha permesso un approccio adeguato allo studio dell’anatomia uterina. La scansione utilizzata per acquisire il volume uterino è quella longitudinale e deve essere selezionata la sezione coronale. L’eco tridimensionale è bene eseguirla inoltre in fase luteale tardiva (pochi giorni prima dell’arrivo del flusso mestruale successivo) a causa della maggiore rifrangenza endometriale che aiuta a definire meglio sia il contorno del fondo sia la volumetria delle due cavità in cui l’utero, a causa del setto, è stato suddiviso. Indispensabile sarà la corretta valutazione della distanza che intercorre dalla linea intertubarica e il contorno esterno, elemento indispensabile per il corretto approccio chirurgico.
La laparoscopia rimane un esame insostituibile nei casi in cui persistono dubbi dopo l’esame ecografico tridimensionale. La maggior parte degli Autori è concorde nell’affermare che trovano indicazione alla Metroplastica isteroscopica le pazienti affette da utero setto con anamnesi positiva per abortività ripetuta e/o parto prematuro che desiderano una gravidanza. Tale intervento può essere esteso alle donne con sterilità primaria soprattutto se inserite in un iter diagnostico terapeutico per fecondazione assistita anche se sembra che la Metroplastica sia più efficace in caso di infertilità che di sterilità.
