L’impatto economico dell’invecchiamento sarà sempre più evidente sia sui servizi sanitari che sociali. Di sicuro la migliore risposta alla cronicità sarebbe quella di diminuire il numero complessivo degli anziani ammalati, invecchiando in buona salute, tuttavia questo obiettivo non è al momento realistico perché non esistono le condizioni organizzative al cambiamento degli stili di vita, che rientrano nel dominio della volontà di singoli individui, senza considerare che è impossibile per i medici promuovere la salute se la gran parte dei determinanti non sono sotto il loro controllo. Le Istituzioni di conseguenza dovranno e potranno intervenire solo all’interno dei processi di assistenza, allo scopo di garantire continuità assistenziale ed integrazione sia sanitaria che sociale.
Occuparsi in modo globale del problema cronicità non è naturalmente una cosa semplice in quanto sono necessarie soluzioni efficaci che siano anche sostenibili dal punto di vista economico. La sfida delle cronicità è emergenza sia per le istituzioni che per la classe medica, ma fornire risposte concrete e sostenibili, in tempi brevi, ad un numero di persone in continuo aumento per l’allungamento della vita media, consentiteci di dire che è un compito veramente difficile, di questi tempi.
Il nostro servizio sanitario, nonostante tutto, ha una buona impostazione per cui riesce ancora a dare, nonostante i sottofinanziamenti, risposte sanitarie alle persone complessivamente di buona qualità. Si deve, tuttavia, intervenire sulla efficienza ed efficacia del servizio in quanto ci sono ampi margini di miglioramento della qualità delle cure. L’invecchiamento della popolazione incide fortemente sui bisogni sanitari e sociali per la prevalenza di malattie cronico degenerative, con esito in disabilità piu o meno grave.
Non possiamo, naturalmente, non tenere conto che con l’aumento degli anziani, nel nostro paese, aumentano le poli patologie e le comorbilità unitamente alla non autosufficienza. D’altra parte la famiglia ha avuto cambiamenti strutturali in direzione di un assottigliamento e nuclearizzazione, con trasformazioni che si riflettono sulle reti familiari e di solidarietà. Il sistema sanitario e sociale dovrà, quindi, dare delle risposte adeguate per evitare di scaricare, a volte impropriamente, la pressione sui servizi ospedalieri. Dobbiamo necessariamente orientarci a cambiamenti nella organizzazione, tali da farci prendere carico, in concretezza, delle malattie tipiche dell’anziano fragile, complesso.
Si metteranno in opera progetti e percorsi di presa in carico con la costituzione di reti organizzative, che possano ridurre il peso delle complicanze, diminuendo disabilità e non autosufficienza. Il problema più serio, al momento, è la continuità dell’assistenza, per cui dovremo disegnare percorsi di salute con una organizzazione in rete, a nodi interconnessi. La scelta di una gestione integrata delle persone con malattie croniche mostra evidenti vantaggi per il controllo della progressione della malattia, la riduzione di pratiche non appropriate, il miglioramento della qualità di vita delle persone. Realizzare ed implementare il percorso della cronicità, migliora la risposta del sistema diminuendo la spesa e migliorando i risultati di salute. I due pilastri fondamentali per la presa in carico sono la continuità dell’assistenza e l’appropriatezza delle cure. Occorre mettere al centro della rete assistenziale la persona malata, raggiungendo il risultato nell’unico modo possibile, attraverso percorsi condivisi che riguardano ambito, modalità, tempi, reale presa in carico. Per la cura delle cronicità dobbiamo prevedere alcuni principi comuni di tipo organizzativo, con articolazione in linee guida, non teoriche, ma cliniche, garantendo a ciascuno il diritto di essere curato in modo appropriato.
La rete prende in carico le persone malate solo se si basa sull’integrazione dei vari attori del servizio, decentrando alcune attività, creando una vera integrazione di competenze, con buon uso delle risorse. Il ruolo del medico di cure primarie è quello di anticipare la diagnosi, identificare i soggetti a rischio, mentre lo specialista dovrà classificare il malato, ritardando l’evoluzione della sua condizione morbosa, attraverso il modello definito Hub e Spoke. L’assistenza di più elevata complessità va fatta dall’hub, supportato da una rete di servizi che selezionano le persone malate, inviandole ai centri di riferimento, quando si ritiene necessaria un’assistenza sanitaria di livello superiore. La presa in carico viene effettuata attraverso registri di patologia, con data base dinamici, accessibili a tutti gli attori della rete. La definizione dell’assetto organizzativo non è di per sè sufficiente a garantire la qualità del sistema di presa in carico delle malattie croniche, se non vengono definiti insieme, in maniera condivisa, i pdta o percorsi di diagnosi, terapia ed assistenza, presupposto per assicurare alla persona malata la certezza del migliore trattamento possibile e della continuità assistenziale.
I servizi sanitari aiutano le persone a vivere meglio e più a lungo, tuttavia non possono essere sottovalutate le importanti criticità esistenti. La tutela delle condizioni di salute delle persone deve ad ogni costo essere migliorata attraverso la gestione integrata, applicando il sistema delle reti di assistenza. Dovrà essere garantita la appropriatezza sia organizzativa che diagnostico terapeutica, sviluppando profili personalizzati di cure, con approccio multidisciplinare ed in continuità assistenziale sia in campo sanitario che sociale. Non dovremmo trascurare inoltre la informazione sanitaria e l’educazione sanitaria.
Il nostro sistema sanitario nazionale, universalistico, è per la maggior parte una spesa pubblica, con una ridotta opzione privata, tranne che per alcune tipologie di spese quali le odontoiatriche o le cure alternative. L’uso di risorse private entra in gioco, al momento, per ridurre i tempi di attesa del sistema pubblico o per intraprendere dei percorsi differenziati. Non dobbiamo dimenticare che il nostro servizio sanitario pubblico ha il miglior rapporto, rispetto alle altre nazioni al mondo, fra risorse impiegate ed outcomes clinici, a dispetto della frequente percezione negativa, causa una sempre non corretta informazione. Il Rating della nostra organizzazione sanitaria, nonostante la necessità di correzioni, è e resta elevato nonostante la enorme crescita di bisogni sanitari e sociali dovuta alla presenza record di popolazione anziana, destinata a breve e medio termine a crescere ancora di più, a scapito della popolazione attiva. L’aumento di richiesta di servizi in un prossimo futuro è sicuro, considerata la previsione di crescita degli anziani, che ad ogni buon conto richiedono sempre più cure dopo i 65 anni.
Incrementando prestazioni e costi, con riduzione dei finanziamenti pubblici, dovrà sempre di più prevedersi l’aumento della compartecipazione privata dei cittadini attraverso i ticket. Non sarà più sostenibile la persistenza di un’idea di sanità ospedalocentrica in quanto la aumentata richiesta di prestazioni negli anziani con malattie croniche, determinerà una impennata della spesa che non sarà più sostenibile dal servizio pubblico. Risultera’ obbligatorio, per sostenere il servizio sanitario pubblico, erogare la maggioranza dei servizi sanitari nel territorio, al domicilio o comunque in stretta contiguità, con costi di gran lunga inferiori che in ospedale, dove spesso l’intervento risulta essere non appropriato sul piano organizzativo ed economico.
Non può non essere considerato, inoltre,che un numero importante di anziani fragili o grandi anziani saranno a rischio disabilità, con perdita più o meno marcata di auto sufficienza ed aumento dei costi assistenziali sociali e sanitari.
