Auspico di avere la capacità di esprimere in maniera semplice la mia opinione, in merito al problema della aderenza e persistenza alla terapia nelle malattie croniche, in considerazione del fatto che la semplicità nella comunicazione in genere è in grado di favorire la condivisione dei contenuti anche rispetto a questo importante problema sanitario, molto frequente, che causa gravi ripercussioni ed elevati costi sia sociali che sanitari oltre a peggiorare notevolmente la qualità della vita delle persone malate.
Le malattie cardiovascolari come noto sono la principale causa di morte per cui risulta a tutti evidente che riuscire a migliorare l’aderenza alla terapia nei malati, comporta non solo un notevole miglioramento del loro stato di salute, ma anche una enorme riduzione dei costi sia sanitari che sociali. Può esser detto senza tema di essere smentito che migliorare la aderenza alle cure in particolare per le patologie cardiovascolari croniche, ha un impatto sulla salute della popolazione di gran lunga superiore di qualsiasi scoperta o miglioramento scientifico.
Volendo definire il problema, con aderenza alla terapia intendiamo il rispetto delle indicazioni fornite ai malati circa le modalità, le dosi ed i tempi di assunzione dei farmaci che sono stati prescritti dal medico. Il malato in teoria collabora alla attuazione di un piano terapeutico condiviso che lo riguarda, piuttosto che assumere passivamente i farmaci secondo le istruzioni che gli vengono date. Importante risulta essere naturalmente non solo la percentuale di farmaci prescritti assunti, ma anche il tempo di persistenza in cura, questione fondamentale nelle malattie croniche. Oltre che essere rilevante, l’aderenza alla terapia è fortemente dibattuta in quanto l’uso in cronico dei farmaci viene influenzato anche dalle proprietà stesse del farmaco sia farmaco cinetiche che farmaco dinamiche.
Nel campo cardiovascolare il concetto di aderenza è fortemente significativo, in quanto la adesione alla cura deve necessariamente essere molto elevata. Dagli effettivi controlli in tal senso si rileva tuttavia che anche in questi casi purtroppo l’aderenza alla cura risulta essere molto bassa.
Quando il trattamento della malattia è cronico si è notato che la aderenza si abbassa molto con ovvie conseguenze negative sulla salute e comparsa di precoci complicanze anche molto gravi. La mancata o non adeguata aderenza alla terapia assegnata è alla base di scarsi risultati sul controllo delle malattie nonché causa di complicanze più frequenti e gravi.
Stimare correttamente nella pratica clinica la scarsa aderenza non è d’altra parte semplice tanto che da alcuni si ritiene necessario misurare la concentrazione del farmaco per essere certi della assunzione delle giuste dosi prescritte. Usare questionari, conta pillole o quant’altro non ha invero rappresentato soluzione al problema anche per la inerzia del medico oltre che per le volontarie mistificazioni dei malati. Superare la inerzia terapeutica e rafforzare il rapporto di fiducia medico malato sono questioni rilevanti per migliorare la adesione alle cure. Vi sono in tal senso questioni che attengono al malato, altre di competenza del medico, altre ancora attinenti la organizzazione del sistema sanitario. Vi sono poi le remore che riguardano il farmaco, gli eventuali eventi avversi, i problemi cognitivi, psicologici, la scarsa conoscenza e comprensione della malattia nonché la scarsa consapevolezza delle conseguenze derivanti dalla mancata aderenza alle cure assegnate.
La scarsa comunicazione con il malato,la complessità delle cure giocano un ruolo importante. Il sistema sanitario e la sua organizzazione nonché le modalità di approvvigionamento del farmaco possono avere un ruolo negativo, senza dire della possibile errata comunicazione sul farmaco ed i suoi eventuali possibili effetti collaterali. Gioca ruolo in tal senso anche il sesso, l’età, il livello sociale ed economico.
Di rilievo per migliorare la aderenza alla cura anche l’uso di colloqui definiti motivazionali per sviluppare la consapevolezza di apprendere la utilità della assunzione regolare dei farmaci nelle malattie croniche specie le cardiovascolari.
Fondamentale è quindi conoscere la propria malattia, la necessità della cura senza interromperla, non modificarla senza consultare il medico, saper riconoscere e segnalare eventuali effetti collaterali, coordinare la somministrazione del farmaco, relazionandola alle esigenze personali e lavorative, condividere anche l’aspetto psicologico, coinvolgendo la famiglia ed organizzandosi con meccanismi adatti al ricordo, usando la massima semplificazione possibile della stessa terapia.
Il malato deve essere reso consapevole della sua malattia e della necessità della aderenza alla cura. Rendiamogli di conseguenza noti gli obiettivi da raggiungere, semplificando al massimo le istruzioni e le modalità di assunzione della cura. Più si semplifica il trattamento maggiore sarà la aderenza. Lo stesso vale con il miglioramento della relazione e della comunicazione col malato, in quanto la comunicazione efficace è fondamentale per la continuità terapeutica. Risulta evidente come in caso di mancata aderenza alle cure vi sia un elevato numero di complicanze cardiovascolari, anche gravi, fino alla mortalità.
Nel caso della ipertensione arteriosa la scarsa aderenza alla terapia è la principale causa di mancato controllo della pressione arteriosa con rischio aumentato di complicanze serie cardiovascolari e cerebrovascolari a causa dell’inadeguato controllo. Aderenza significa quindi avere un migliore controllo della pressione arteriosa ed un minore rischio di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari (meno 40 percento).
Nell’aderenza alla cura in caso di ipertensione arteriosa i fattori determinanti sono la efficacia del farmaco, la sua tollerabilità, il coinvolgimento del malato, attraverso l’auto misurazione domiciliare, la semplificazione degli schemi terapeutici. Lo stesso dicasi per la terapia delle più comuni e frequenti malattie croniche. Notevole è l’impatto epidemiologico ed economico delle malattie cardiovascolari sia per la elevata prevalenza che per la cronicità e comorbilità. L’impatto su costi e qualità di vita è veramente notevole considerato che le malattie del sistema cardiovascolare sono la principale voce di spesa sanitaria.
Ne deriva che risulta fondamentale che i medici spieghino ai loro malati la importanza di aderire alla cura prescritta indicando la necessità di persistere cronicamente in cura per i migliori risultati possibili. Si deve in tal senso valutare anche l’uso dei farmaci equivalenti, con particolare attenzione al cambio di farmaci da un equivalente ad un altro o da generico a brand e viceversa in quanto tale fenomeno può avere effetto sulla aderenza alla cura. Se in realtà si usano fin dall’inizio farmaci equivalenti senza continui cambi i malati si comportano per la aderenza come nel caso di uso di farmaci originatori, senza differenze.
Il cambio continuo invece da un equivalente ad un altro può determinare più frequentemente la interruzione della cura, così come il variare frequente da originatori ad equivalente e viceversa. Volendo riassumere i maggiori determinanti di aderenza e persistenza alla cura, ricordiamo che sono la tollerabilità del farmaco, la percezione della utilità da parte del malato, il sesso, l’età, la comunicazione fra medico e malato e la loro efficace relazione ai fini del patto di cura.
Con la inadeguata aderenza e persistenza in cura si determina notevole incremento della morbilità e mortalità cardiovascolare. Volendo riassumere la aderenza non è altro che conformarsi alle prescrizioni sia per dose che per frequenza di somministrazione, per il tempo necessario. Si valuta in percentuale. La persistenza in cura è il tempo che decorre fra l’inizio e la discontinuazione della cura. Mediamente nel caso della terapia anti ipertensiva la aderenza media è del venticinque percento per cui occorre per avere i migliori risultati aumentare la percentuale di aderenza terapeutica, agendo su tutti i fronti possibili. In molti soggetti è rilevante per la sospensione della cura la comparsa di effetti collaterali per cui a parità di azione occorre usare i farmaci meglio tollerati o comunque con minori effetti avversi.
I più tollerati in linea di massima sono gli inibitori della angiotensina e gli ace inibitori, rispetto a calcio antagonisti, betabloccanti, diuretici.
La semplificazione della cura, oltre la tollerabilità del farmaco, rappresenta un metodo per migliorare la aderenza, specie se si usano dosi di farmaci in singola somministrazione. Vanno poi usati metodi per ricordare l’assunzione. Occorre avere una esatta conoscenza e consapevolezza della malattia, della sua evoluzione in assenza di cura,operando anche interventi educativi e di supporto sociale anche di tipo strutturale.
Ricordiamo che entro un anno dall’inizio delle cure il 50% dei malati abbandona la terapia per cui cruciale è il rapporto fra medico e paziente.
Evitiamo con i malati discussioni che hanno effetto negativo in quanto il conflitto aumenta la resistenza alla cura del malato, che si mette in difesa, usiamo invece la empatia ed aggiriamo le resistenze con la nostra capacità di negoziare e far condividere la necessaria cura per le malattie croniche.
