Modello di assistenza alle malattie cardiovascolari croniche

Modello di assistenza alle malattie cardiovascolari croniche

Infarto del miocardio ed ictus rappresentano le principali cause di invalidità permanente, con l’ISTAT che ci dice che le malattie cardiovascolari sono responsabili di un numero impressionante di morti ogni anno, almeno il 40 per cento di tutti i decessi (225.000 morti nel 2007). Più uomini che donne, tuttavia il tasso di mortalità incrementa con l’età a partire dai 60 anni. Cinque adulti ogni mille abitanti hanno grave disabilità permanente per malattie cardiovascolari.

L’epidemiologia ci fa ritenere che fumo, ipertensione arteriosa, colesterolo, diabete mellito, sovrappeso, sedentarietà sono le principali cause delle malattie cardiovascolari. Il quadro nazionale sul piano epidemiologico è preoccupante. Per quanto riguarda il fumo, il numero di uomini fumatori è in calo, mentre aumenta quello delle donne. Un numero significativo di ipertesi non sa di esserlo, pur essendo la ipertensione un importante fattore di rischio cardiovascolare. D’altra parte solo una parte degli ipertesi noti o degli ipercolesterolemici si cura raggiungendo gli obiettivi programmati. Spesso la cura è discontinua, irregolare, non adeguata, con effetti sul profilo di salute della popolazione sfavorevoli.

Un’altra condizione negativa e sfavorevole è il diabete mellito, di grande rilievo, perché la percentuale dei diabetici è elevata, in continua crescita, senza considerare la elevatissima incidenza di complicanze cardiovascolari nei diabetici tanto che il 70 per cento muore per infarto del miocardio, ictus, scompenso cardiaco.

Preoccupa la incidenza di sedentarietà ed obesità che determinano rapidamente deterioramento dello stato di salute. Diabete ed obesità incrementano velocemente la loro incidenza, con sovrappeso in continuo, costante aumento, a forte impatto negativo sulle malattie cardiovascolari. La condizione del rischio cardiovascolare risulta essere elevata (8 per cento uomo, 2 per cento donna) con popolazione generale ad elevato rischio cardiovascolare per eventi gravi e letali.

La prevenzione è tuttavia una concreta possibilità che deriva dall’atteggiamento del singolo cittadino. Alimentazione, astensione dal fumo, adeguata terapia, riducono il rischio drasticamente, pertanto prevenire le malattie e le loro complicanze, è un dovere della collettività ed una priorità per la tutela della salute. Consapevolezza e condivisione è l’unico modo di favorire lo sviluppo di una nuova sensibilità con beneficio per tutti.

Il diabete è un sorvegliato speciale perché la iperglicemia cronica, la ipertensione arteriosa, la dislipidemia, fanno impennare il rischio cardiovascolare nei diabetici, per cui la prevenzione può essere fatta solo se si normalizzano i parametri glico metabolici della malattia diabetica. La accelerazione, nei diabetici, dei processi aterosclerotici, determina la riduzione del calibro vasale fino alla chiusura totale, con la comparsa di una serie importante di malattie che vanno dall’infarto all’ictus, alla gangrena degli arti inferiori, secondaria ad arteriopatie obliterante arti inferiori.

È noto che le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in Occidente, come è condivisa la opinione che il diabetico è come se avesse già avuto una cardiopatia ischemica per cui il suo trattamento è già prevenzione secondaria della malattia ischemica. L’aumentato rischio deriva dalla iperglicemia, ipertensione, dislipidemia, obesità, con un rischio di complicanze che nel diabetico aumenta con l’aumentare della glicata.

L’ipertensione arteriosa, d’altra parte, condivide almeno in parte i meccanismi patogenetici dell’iperinsulinismo e della insulino resistenza. I valori adeguati di pressione nei diabetici sono di 120/80, con farmaci di prima scelta i sartani e gli ace inibitori. Un bmi normale è importante (fino a 25), negativo il sovrappeso (25-30), e l’obesità (più di 30). importante anche la sede viscerale addominale di deposito del grasso ai fini del rischio complicanze (giro vita meno di 94 nell’uomo e meno di 80 nelle donne).

Se ne deduce che aumentare il giro vita aumenta il rischio cardiovascolare. Si deve fare attenzione al colesterolo Hdl se è basso, al fumo di sigaretta, alla scarsa attività fisica. Per il colesterolo ldl nei diabetici si deve raggiungere un target più basso, inferiore a 70.

L’allungamento della vita media e la cronicità di tante condizioni di malattia costringe ad operare nel tempo una prevenzione di complicanze, con gestione delle stesse nel tempo, per rispondere a domande di salute sempre più complesse. Il medico deve affiancare il paziente aiutandolo nella prevenzione e gestione nel tempo della sua condizione di malato.

Una delle maggiori sfide nel presente è la gestione dei malati cronici. Non è sufficiente la semplice adesione delle persone malate alle cure, seguendo le indicazioni del medico, ritenendosi indispensabile, piuttosto, che il malato agisca attivamente, insieme al suo medico, nella gestione condivisa delle sue cure. Il medico dovrà coinvolgere il suo malato ed affiancarlo nella sua quotidiana azione preventiva, abbandonando la medicina di attesa per intraprendere una medicina di iniziativa.

Un nuovo approccio culturale deve portare ad una presa in carico proattiva dei malati con i loro medici, con approccio organizzativo diverso, che veda il bisogno di salute della persona prima dell’insorgenza della condizione di malato. Promuovere la consapevolezza dell’uomo significa ritenere centrale il malato. Si dovrà fare acquisire le necessarie competenze, al fine di cambiare la propria personale condizione, con il grande risultato di migliorare la equità e la qualità della vita. Il malato dovrà essere consapevole della sua condizione, cambiare le abitudini, se vuole, partecipando al processo di cure che lo riguardano, indipendentemente da scolarità e stato sociale.

La cura ottimale per le condizioni di cronicità si raggiunge quando professionisti e malati interagiscono consapevolmente e con la dovuta informazione. Nella gestione del modello di cure cronico l’ideale è la partnership fra medico e malato con un ruolo attivo del paziente nella gestione della propria condizione. Si conseguono così grandi risultati con personalizzazione del piano di cure e condivisione. Il soggetto ammalato diviene realmente centrale, supportato ed in grado di autogestirsi, convive meglio con la sua condizione cronica, migliorando la fiducia e l’autostima.

In considerazione del notevole aumento delle cronicità e dei conseguenziali problemi derivanti dalla loro gestione, occorre quindi un modello di assistenza, che promuova la attiva partecipazione del malato. I modelli di assistenza devono essere sempre più rivolti a persone con patologie complesse e croniche, per cui è ineludibile adottare modelli innovativi di assistenza nel territorio, caratterizzati da forte integrazione fra i vari attori. Il modello di assistenza di condivisione dei percorsi con presa in carico proattiva dei malati cronici, fragili, consente di facilitare i percorsi integrati, determinando nella gestione delle malattie croniche un approccio organizzativo nuovo, di vera presa in carico dei bisogni di salute.

Promuovendo l’empowerment e responsabilizzando il malato, con la sinergia di tutti gli attori, è possibile ottenere significativi benefici con più appropriato ricorso ai servizi sanitari. Tutto questo non determina solo risultati favorevoli al singolo malato ed alla sua famiglia, ma anche notevoli benefici alla società con implementazione delle condizioni di sostenibilità del servizio sanitario nazionale e regionale.

Domenico Grimaldi

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