Responsabilità medica e nuove polizze assicurative

Responsabilità medica e nuove polizze assicurative

La sempre più crescente esplosione dei contenziosi ai fini risarcitori per presunta colpa professionale, che interessa tutte le professioni libere, e tra queste in particolare ed in primo luogo quella medica, è coincisa con una modifica della tipologia delle polizze assicurative, e delle modalità di copertura del rischio, con tutte le implicazioni che ciò può determinare. Al fine di meglio approfondire tale argomento abbiamo intervistato il dott. Edmondo Scoto, medico valutatore fiduciario di numerose compagnie assicurative esperto conoscitore del contenzioso in ambito di RC Medica.

Dottor Scoto, negli ultimi anni la modalità di copertura delle polizze assicurative dei professionisti, ed in primo luogo dei medici, è cambiata, pùò in breve illustrarci come?

Il principio di base è fondato sul fatto che le polizze sono passate dalla copertura dell’evento alla data di accadimento (“Loss Occurrence”) a quella della copertura del medesimo alla data della richiesta risarcitoria (“Claims made”). Quali differenze comporta questa modifica? Di norma tra la supposta condotta lesiva del sanitario, l’evidenza del lamentato danno e la richiesta di risarcimento da parte del terzo danneggiato, intercorre un certo lasso di tempo che può essere anche notevolmente lungo. Fino a una decina di anni or sono, per fare fronte a detti eventi le polizze si basavano su un impianto risarcitorio, denominato “Loss Occurrance” che si fonda sul disposto dell’art. 1.917 primo comma C.C. (“Nell’assicurazione della responsabilità civile l’assicuratore è obbligato a tenere indenne l’assicurato di quanto questi, in conseguenza del fatto accaduto durante il tempo dell’assicurazione, deve pagare a un terzo, in dipendenza della responsabilità dedotta nel contratto” […]). Pertanto, l’operatività della garanzia era limitata ai “fatti” (ossia le condotte illecite) che sono causa di un danno, avvenuti durante il periodo di vigenza della polizza, a prescindere dalla data di richiesta del risarcimento e di denuncia del sinistro e fermi i limiti previsti dalla legge in tema di prescrizione del diritto.

Può farci un esempio di carattere pratico?

Ipotizziamo che il professionista sanitario, per necessità o convenienza abbia cambiato ogni anno compagnia assicuratrice per la sua polizza RC e che abbia ricevuto una richiesta di danni nell’anno 2015 per un supposto fatto illecito avvenuto nel 2010; orbene con la polizza del tipo loss occurrance avrebbe dovuto chiamare in garanzia la compagnia che lo garantiva a tale epoca e non quella attuale. L’evoluzione commerciale realizzatasi in tempi recenti ha visto il passaggio delle polizze per la responsabilità civile dei professionisti a quello del “Claims Made”, tipico dei mercati nordamericani. La clausola Claims Made delimita l’operatività della garanzia alle richieste di risarcimento avanzate nei confronti dell’assicurato e da questi denunciate all’assicuratore entro il periodo di vigenza della polizza (o entro un determinato lasso di tempo dalla cessazione del contratto nel caso in cui sia prevista la c.d. “garanzia postuma”), anche se la condotta lesiva o il danno stesso si sono già verificati al momento dell’inizio della copertura. Occorre tuttavia che, a questo fine, le polizze prevedano espressamente un periodo di tempo determinato anteriore alla decorrenza della polizza, il c.d. “periodo di retroattività”, entro il quale deve essersi realizzata la condotta lesiva affinché la richiesta di risarcimento derivata dalla stessa possa godere della garanzia assicurativa.

Quindi utilizzando il medesimo esempio pratico, qual è la novità?

Ipotizzando che il professionista sanitario, per necessità o convenienza abbia cambiato ogni anno compagnia assicuratrice per la sua polizza RC a fronte di una richiesta di danni formulata nell’anno 2015 per un supposto fatto illecito avvenuto nel 2010, con la polizza del tipo claims made deve chiamare in garanzia la compagnia che lo garantisce adesso e non quella che lo garantiva a tale epoca, sempre che la polizza abbia una clausola di retroattività che copra un periodo così lungo.

Bene, e quali sono vantaggi di questa modifica del regime assicurativo?

Il cambio di tipologia assicurativa ha determinato dei vantaggi di carattere pratico assieme a dei rischi connessi sia per le compagnie assicuratrici che per l’assicurato. Per le compagnie assicuratrici la polizza “Claims Made” rappresenta un indubbio vantaggio di natura finanziaria, non già per un incremento dei premi (che avviene comunque a causa dell’aumento della sinistrosità in ambito di RC medica) quanto nella possibilità di programmare per tempo le riserve tecniche atteso che vengono coperti solo i danni in vigenza di polizza e per cui è possibile quindi appostare per tempo adeguata copertura finanziaria piuttosto che dover far fronte a improvvise richieste risarcitorie per fatti pregressi (stante la sinistrosità tardiva che è tipica delle richieste risarcitorie per RC medica) e per soggetti non più garantiti, laddove inoltre proprio per il tempo trascorso può divenire per le stesse problematico individuare il momento in cui il fatto si è verificato e determinare così l’efficacia della garanzia, circostanza questa che può aprire anche un contenzioso con lo stesso assicurato dell’epoca. A vantaggio dell’assicurato va posta la circostanza che, a fronte della richiesta risarcitoria per un sinistro pregresso, con la copertura di una polizza loss occurrance, il massimale nel contratto a suo tempo stipulato potrebbe rivelarsi insufficiente in un periodo successivo a causa dei mutamenti risarcitori ed economici intervenuti (l’inflazione ad esempio) e dell’ampliamento delle ipotesi risarcitorie, mentre la copertura del sinistro in vigenza di polizza fa si che i massimali per sinistro siano aggiornati rispetto all’evoluzione delle maggiormente crescenti pretese risarcitorie.

Di converso, quali possono essere gli svantaggi?

Gli svantaggi sono costituiti dalla circostanza che tale modello contrattuale può creare, e di fatto crea, non facili problemi interpretativi sulla operatività della garanzia, in fase di sinistro, allorquando l’assicuratore si accorga che la clausola è stata stipulata dall’assicurato nella consapevolezza di un rischio già verificatosi ed essendo prossima la pretesa risarcitoria da parte del terzo. A tal uopo le compagnie provvedono a garantirsi, inserendo in polizza una serie di rafforzamenti alla normativa di legge sulle dichiarazioni precontrattuali (artt. 1892-1893 c.c.) circa lo stato del rischio ed in modo particolare dichiarazioni su episodi già accaduti che possono costituire il presupposto per una quasi certa domanda di risarcimento. La dichiarazione inveritiera resa solo con colpa comporta una riduzione dell’indennizzo dovuto in proporzione alla differenza fra premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se il vero stato del rischio fosse stato conosciuto (art. 1.893 c.c.); invece in caso di dichiarazione mendace è previsto l’annullamento del contratto e la reiezione del sinistro (art. 1.892 c.c.), tenendo però conto che tutta la materia delle dichiarazioni precontrattuali è regolata dal generale obbligo di buona fede a carico dei contraenti, nonché che la dimostrazione probatoria incombe sull’assicuratore. Per gli assicurati invece va sottolineato che la polizza Claims Made, coprendo unicamente le richieste risarcitorie avanzate nel periodo di operatività della polizza, di fatto obbliga l’assicurato a mantenere l’assicurazione, anche dopo la cessazione dell’attività professionale (ad es. dopo il pensionamento) per un periodo di tempo almeno pari alla prescrizione di legge vale a dire dieci anni.

Esistono strumenti che consentono all’assicurato di cautelarsi al momento della stipula del contratto di assicurazione?

Alla luce di quanto appena precisato, è bene che all’atto della stipula della polizza il sanitario si cauteli, facendo inserire in contratto la cosiddetta “garanzia postuma” ossia la possibilità di estendere la garanzia per un periodo di tempo determinato successivo alla scadenza della Polizza (ad esempio nei casi di cessazione dell’attività o di morte del professionista assicurato) per gli errori posti in essere durante il periodo di validità della copertura (RC Postuma). Alcune compagnie, inoltre, prevedono la cosiddetta “Deeming Clause”, che consente di garantire la copertura delle “circostanze rilevanti”, ossia le circostanze suscettibili di dare luogo ad una futura richiesta di risarcimento da parte di un terzo. La denuncia di tali circostanze durante la decorrenza della polizza garantisce infatti la copertura assicurativa per l’eventuale richiesta di risarcimento che dovesse derivare dalle stesse, dopo la scadenza della polizza stessa. È chiaro che solo il tempo e le possibilità di negoziazione potrà rivelare vantaggi e svantaggi del nuovo regime assicurativo!

Avv. Claudia Cassella del foro di Catania

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