Numerosi pazienti eseguono esami di imaging come la TC o la risonanza magnetica nucleare (RMN) cerebrale per svariati motivi, in seguito a traumi cranici o alla comparsa di sintomi correlati a patologie del sistema nervoso centrale come ad esempio ischemie o malattie demielinizzanti. Una percentuale di questi pazienti, che varia dal 4 al 20% in coloro che eseguono una TC ed arriva fino al 38% in coloro che eseguono una RMN, scopre “incidentalmente” di avere un microadenoma (con diametro inferiore ad 1 cm) e più raramente un macroadenoma (cioè maggiore di 1 cm), ossia una formazione nodulare, a livello della ghiandola ipofisaria. Questa ghiandola anatomicamente si trova ventralmente all’ipotalamo un’area del SNC, nella fossa cranica media, dietro la radice del naso ed è formata da due parti contigue ma tra loro con origini embriologiche molto diverse, l’adenoipofisi e la neuroipofisi.
L’adenoipofisi su cui ci concentreremo produce fisiologicamente numerosi ormoni noti come tropine ipofisarie che regolano la funzione di numerose ghiandole endocrine come avviene nel caso del TSH (tireotropina) che regola la funzione tiroidea, del LH e del FSH (gonadotropine) che regolano la funzione ovarica nella donna e testicolare nell’uomo, dell’ACTH (corticotropina) che controlla la funzione delle ghiandole surrenaliche ed inoltre l’adenoipofisi produce ormoni come il GH, l’ormone della crescita, che agisce su numerosi organi e tessuti, agendo su varie tappe metaboliche e la prolattina fondamentale nella lattazione.
Quando si riscontra un “incidentaloma” ipofisario è necessario valutare la funzione della ghiandola attraverso dosaggi ormonali ed in alcuni casi con test più approfonditi. Soprattutto nei macroincidentalomi bisogna escludere da una parte un danno della ghiandola (ipopituitarismo) che può interessare uno o più ormoni ipofisari come avviene ad esempio nei casi in cui un voluminoso adenoma “comprime “quella parte di ghiandola ipofisaria circostante compromettendo la sintesi degli ormoni; bisogna d’altra parte escludere che l’adenoma (sia micro che macro) non produca un eccesso di ormoni come ad esempio avviene nella Malattia di Cusching in cui l’adenoma produce in modo sregolato l’ACTH che stimola il surrene a produrre cortisolo in eccesso determinando il quadro clinico della malattia.
Gli esami ormonali vanno ripetuti se normali a distanza di 6 mesi e poi di un anno e successivamente con cadenze che possono essere anche meno ravvicinate. Anche gli esami di imaging vanno ripetuti per studiare la tendenza all’accrescimento dell’incidentaloma. Se l’incidentaloma è stato riscontrato in corso di TC è consigliato eseguire RMN con mezzo di contrasto per uno studio più dettagliato. L’imaging va ripetuto a 6 mesi e poi a 12 mesi, se stabile si può rivalutare dopo 1-2 anni e via via con cadenze anche più prolungate.
Nei macroincidentalomi è importante studiare il campo visivo perché l’adenoma voluminoso può comprimere le strutture del chiasma ottico vicino (dove passano i nervi ottici) e questo si manifesta con un deficit del campo visivo che si valuta con la campimetria. Nei casi in cui l’adenoma è secernente ossia produce degli ormoni in eccesso verrà trattato con terapia medica o terapia chirurgica a seconda del tipo di adenoma (come indicato dalle linee guida della Endocrine Society o della Pituitary society). Quando l’adenoma non è funzionante ossia non produce ormoni in eccesso bisogna valutare se è necessario o meno asportarlo chirurgicamente.
I criteri che indirizzano verso una scelta chirurgica sono la presenza di danno del campo visivo o di altre alterazioni che coinvolgano l’occhio (ad es. oftalmoplegia ) dovute alla compressione da parte dell’adenoma delle strutture vicine (come il chiasma ottico), la comparsa di apoplessia ipofisaria (ossia di una necrosi ischemica o emorragica acuta dell’ipofisi con insufficienza acuta della produzione ormonale) con disturbi del visus. Vi sono altri casi in cui l’indicazione chirurgica può essere considerata come in presenza di cefalea non controllabile, significativa crescita dell’adenoma nel tempo, ipofunzione ipofisaria secondaria a danno da compressione. Nei casi in cui è presente un deficit della funzione ipofisaria bisognerà iniziare una terapia sostitutiva per quegli ormoni la cui produzione è insufficiente.
Dato il sempre crescente uso di tecniche di imagin è importante che una volta scoperto un “incidentaloma” si proceda ad un corretto inquadramento morfo-funzionale per fare la scelta terapeutica più corretta data l’eterogeneità dei quadri che rientrano, in prima istanza, nella definizione di incidentaloma.
