È noto come la maggior parte delle malattie autoimmuni (tiroiditi, artrite reumatoide, sclerodermia, lupus eritematoso sistemico, vasculiti) sia appannaggio del sesso femminile. Tuttavia non è ancora del tutto chiaro se ciò sia la conseguenza delle differenze ormonali che esistono tra i due sessi o se siano invece coinvolti altri fattori genetici (ad esempio legati ai cromosomi del sesso). Di certo gli ormoni sessuali sembrano giocare un ruolo fondamentale come modulatori di queste malattie, sia in termini di insorgenza che di cronicizzazione.
Il ruolo degli ormoni sessuali nell’evoluzione di tali patologie spesso, però, appare ambiguo. Infatti, se da una parte alcune patologie (es. l’artrite reumatoide) sono più comuni tra le donne in menopausa, tendono a migliorare durante la gravidanza e presentano una riacutizzazione subito dopo il parto, dall’altra diverse condizioni (quali il lupus eritematoso sistemico, LES) si presentano maggiori nell’età fertile, diminuiscono drasticamente nella menopausa e subiscono un notevole peggioramento durante la gravidanza. Questi esempi antitetici ed emblematici confermano l’esistenza di una complessa relazione tra l’essere donna e l’incidenza di malattie autoimmuni.
Spesso accade che le patologie autoimmuni e le terapie intraprese per contrastarle perturbino il delicato equilibrio dell’organismo femminile nelle sue diverse fasi (adolescenza, periodo fertile, menopausa) e, in particolare in gravidanza, determinino conseguenze, a volte gravi, sulla salute della donna e del nascituro. Due, infatti, sono gli aspetti legati alle malattie reumatiche che maggiormente coinvolgono le pazienti: gli effetti sulla maternità e le problematiche associate alla menopausa.
Altro argomento fonte di dubbi è l’utilizzo di terapie ormonali a scopo sostitutivo o contraccettivo. Le malattie reumatiche-autoimmuni hanno un picco di incidenza che coincide con l’età fertile: si pone quindi frequentemente il problema dell’opportunità, o meno, di affrontare una gravidanza. In generale è stato dimostrato che tali patologie non hanno effetti importanti sulla fertilità: le probabilità delle pazienti di avere una gravidanza sono sovrapponibili a quelle della popolazione generale. Ciò oggi è ancora più vero dal momento che la gestione delle malattie autoimmuni ha mostrato importanti progressi, con il raggiungimento di lunghi periodi di remissione compatibili con la gravidanza.
In donne affette da malattie reumatiche-autoimmuni la gravidanza pone due ordini di problemi: quelli concernenti l’azione dei farmaci e della malattia stessa sul feto e quelli riguardanti l’effetto della gravidanza sulla malattia di base. Circa la prima problematica è indubbio che molti dei farmaci assunti dalla madre per controllare la malattia possono attraversare la placenta e agire sul feto o possono essere secreti nel latte materno durante l’allattamento e quindi essere assunti dal neonato, con possibili ripercussioni sul suo sviluppo intra- ed extrauterino. A tal proposito recenti linee-guida internazionali codificano ciò che si può fare e ciò che si deve, o è meglio, evitare. Altro aspetto è quello concernente l’azione degli autoanticorpi che dalla madre passano al feto assieme alle immunoglobuline “buone” necessarie per proteggerlo. Oggi, tuttavia, abbiamo notizie più precise sulle possibili conseguenze di questo passaggio e, cosa più importante, sulle azioni da intraprendere per evitare problemi al nascituro.
Mentre non esistono controindicazioni importanti riguardo all’utilizzo dei cosiddetti metodi “barriera” o fisici (preservativo, diaframma, dispositivi endouterini), i principali dubbi si riferiscono alla somministrazione di estro-progestinici (“pillola”) nelle differenti formulazioni (compresse, cerotti). Come già accennato, infatti, tutti gli ormoni sessuali, sia quelli prodotti dal nostro organismo, sia quelli somministrati dall’esterno, possono produrre importanti modificazioni nelle malattie autoimmuni. Inoltre gli estroprogestinici possono aumentare il rischio di trombosi venose profonde, rischio già di per sé elevato per le pazienti affette da alcune di queste patologie (in particolare nella sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi e nel LES). Ne deriva che l’opportunità di utilizzare questi farmaci va valutata caso per caso e inquadrata nel contesto clinico generale della paziente.
Un altro problema è quello concernente la possibilità, per donne affette da patologie autoimmuni, di ricorrere a procedure di fecondazione assistita. Anche in questo campo, per fortuna, molte paure del passato sono state ridimensionate: recenti regole di comportamento offrono maggiori garanzie alle donne che si sottopongono a queste procedure, sia in termini di riuscita che di sicurezza. Una fattiva collaborazione tra il reumatologo e l’équipe ginecologica/endocrinologica rappresenta sicuramente la premessa migliore per la riuscita della stimolazione ormonale e della successiva augurabile gravidanza.
La menopausa è l’altro versante della medaglia. Il problema principale è l’aggravamento dell’osteoporosi indotto da alcune di queste malattie o causato dai farmaci assunti (steroidi in particolare). Anche in questo caso, tuttavia, sono oggi disponibili nuove opzioni terapeutiche utilizzabili sia per la prevenzione, sia per la terapia; tra questi, anche l’utilizzo di estrogeni come terapia sostitutiva è stato recentemente rivisitato sulla popolazione delle donne affette da patologie reumatiche-autoimmuni.
