Negli ultimi 20 anni con l’avvento ed il perfezionamento delle nuove tecnologie le indicazioni alla laparoscopia in urgenza sono progressivamente aumentate e nel 2006 l’EAES (European Association Endoscopic Surgery) ha divulgato un documento sulla fattibilità della laparochirurgia nelle urgenze addominali giungendo alla conclusione che l’evidenza letteraria dimostra la superiorità dell’accesso laparoscopico in diverse urgenze mentre in altre situazioni i benefici sono meno chiari o addirittura inferiori rispetto alla chirurgia tradizionale. Con queste premesse nel gennaio 2010, la SICE, Società Chirurgica Italiana affiliata dell’EAES, ha deciso di rivedere quelle “raccomandazioni” cliniche sul ruolo della laparoscopia nelle urgenze addominali con l’intento di aggiornare quanto già fatto in Europa, al fine di poter fornire dei consigli-raccomandazioni su ciò che costituisce una “buona pratica” (Best practice) al riguardo.
Di seguito sono descritte le diverse problematiche di carattere medico-chirurgico suddivise per patologia e le raccomandazioni in merito:
COLECISTITE ACUTA La colecistite acuta rappresenta una delle cause più frequenti di ospedalizzazione in urgenza. I pazienti affetti da colecistite acuta dovrebbero essere trattati con colecistectomia laparoscopica. L’approccio laparoscopico deve essere preferito per i noti vantaggi in termini di ridotto dolore, ridotta morbilità globale, minore ospedalizzazione e più precoce ripresa post-operatoria. L’intervento dovrebbe essere eseguito il prima possibile anche nei pazienti anziani. Nei pazienti, nei quali l’intervento chirurgico in anestesia generale appare ad elevatissimo rischio, si possono considerare alternative quali la terapia medica conservativa oppure la colecistostomia percutanea, eventualmente seguite da colecistectomia ritardata.
PANCREATITE ACUTA La pancreatite acuta è evenienza assai frequente, e la litiasi biliare ne rappresenta la causa più comune. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di una pancreatite edematosa (entità moderata) per la quale il trattamento standard con digiuno, idratazione, profilassi antibiotica, eventuali farmaci antisecretivi pancreatici, concordemente seguito dalla colecistectomia laparoscopica che deve essere eseguita appena possibile. La chirurgia laparotomica andrebbe riservata nei casi di necrosi pancreatica quando altre terapie (drenaggio percutaneo, laparoscopia con trattamento multi step) non sono sufficienti.
APPENDICITE ACUTA Nonostante le recenti linee guida e gli oltre 25 anni trascorsi dalla prima appendicectomia laparoscopica, il dibattito scientifico sulla tecnica e sui suoi risultati è ancora vivace. I Pazienti con sintomi ed evidenza clinico – strumentale di appendicite acuta dovrebbero essere sottoposti a laparoscopia diagnostica e, qualora fosse confermata la diagnosi ad appendicectomia laparoscopica. L’appendicectomia laparoscopica può essere considerato l’intervento di scelta nelle pazienti di sesso femminile in età fertile, ma è ugualmente proponibile nei pazienti anziani, obesi, e di sesso maschile (anche se in quest’ultimo gruppo chiari vantaggi rispetto all’appendicectomia con tecnica tradizionale non sono stati dimostrati). Anche un quadro di appendicite complicata può essere condotto in laparoscopia, con una significativa riduzione della percentuale di infezione del sito chirurgico. Se durante l’esplorazione della cavità addominale viene riscontrata la presenza di una patologia alternativa, l’asportazione di una appendice non patologica non è raccomandata; ma se tuttavia non si riscontra alcun’altra patologia e l’appendice appare macroscopicamente sana, è opportuno procedere alla appendicectomia se è presente una storia clinica pregressa di dolori in fossa iliaca destra.
PATOLOGIE GINECOLOGICHE Anche le malattie ginecologiche rappresentano un’indicazione alla chirurgia laparoscopica. Quando si sospetta che una sintomatologia dolorosa addominale sia provocata da disturbi ginecologici, la laparoscopia diagnostica deve essere utilizzata come step successivo alle convenzionali indagini diagnostiche, in particolare l’ecografia. Le patologie più frequenti sono rappresentate dalla gravidanza ectopica, dalla torsione ovarica , dalla malattia infiammatoria pelvica (PID) e dalle cisti ovariche emorragiche. Nell’endometriosi la laparoscopia rappresenta il gold standard. Molte malattie acute ginecologiche possono essere affrontate in modo sicuro ed efficace per via laparoscopica, con l’obiettivo non solo di fare una corretta diagnosi, ma anche con intento terapeutico.
ULCERA PEPTICA PERFORATA La laparoscopia è una possibile alternativa alla chirurgia “aperta” nel trattamento dell’ulcera peptica perforata. La laparoscopia garantisce benefici universalmente riconosciuti quali riduzione del dolore post-operatorio, minore durata del ricovero ospedaliero, più veloce ripresa delle attività quotidiane e minori complicanze di ferita. La mancata identificazione del sito della perforazione rappresenta la più frequente causa di conversione laparotomica (altre cause sono ampiezza della perforazione >10 mm, dubbio di ulcera neoplastica). La perforazione di ulcera peptica, pur essendo una delle cause classiche di addome acuto, è andata gradualmente diminuendo negli ultimi anni, probabilmente in relazione all’incremento dell’utilizzo della terapia con IPP e dell’eradicazione dell’Helicobacter pylori.
DIVERTICOLITE ACUTA La diverticolite acuta è definita dal punto di vista clinico dall’insorgenza di dolore in fossa iliaca sinistra associato a febbre e leucocitosi in storia di diverticolosi del colon. Rappresenta una delle più comuni affezioni addominali, ed una delle più frequenti cause di ricovero ospedaliero in urgenza. Nella maggior parte dei casi il quadro è quello di una diverticolite acuta non complicata, per la quale l’atteggiamento universalmente adottato è di tipo conservativo e basato su digiuno e terapia antibiotica . Dopo risoluzione del fatto acuto, è indicato uno studio dell’estensione della malattia diverticolare, mediante colonscopia, clisma opaco a doppio contrasto o colon-TC; Quando, anche considerando l’età ed il rischio operatorio del paziente, è indicata la sigmoidectomia in elezione, l’approccio laparoscopico riduce il dolore postoperatorio, le necessità antalgiche, la durata del ricovero nel complesso migliora la qualità di vita. L’approccio laparoscopico (lavaggio e drenaggio) nella diverticolite complicata è indicato quando il drenaggio percutaneo non è stato sufficiente o possibile ed il quadro clinico peggiora nelle forme lievi e medie. Nelle forme severe nelle quali è indicata una resezione intestinale con o senza stomia può essere indicata la laparoscopia in base alle condizioni generali ed all’ esperienza dell’ operatore.
OCCLUSIONE INTESTINALE ILEALE DA ADERENZE Il piccolo intestino è la sede più frequente di occlusione intestinale e la patologia aderenziale ne rappresenta in assoluto la causa più frequente (80% dei casi); L’ approccio laparoscopico terapeutico può essere utilizzato in casi selezionati. In tali casi tuttavia esso consente un accorciamento dei tempi di ripresa postoperatoria, una diminuzione del dolore e una riduzione delle complicanze.
ERNIE E LAPAROCELI INCARCERATI Le ernie inguinali incarcerate o strangolate possono essere trattate con successo in laparoscopia sia con approccio extraperitoneale (TEP) che intraperitoneale (TAPP). La riparazione laparoscopica di ernie non inguinali (diaframmatiche, paraesofagee, di Spigelio etc) incarcerate o strangolate può essere in taluni casi selezionati ed in mani esperte eseguita con successo. La riparazione per via laparoscopica delle ernie inguinali in regime di elezione riconosce un’indicazione condivisa nei casi di ernia inguinale recidiva, bilaterale, e negli sportivi professionisti.
TRAUMI ADDOMINALI In presenza di stabilità emodinamica, la laparoscopia può essere utile in pazienti con traumi penetranti dell’addome con comprovata o dubbia penetrazione della fascia anteriore e in pazienti con sospette lesioni intraddominali ma senza chiari reperti patologici alle indagini radiologiche. L’obiettivo primario dell’approccio laparoscopico è quello di ridurre il tasso di laparotomie inutili e la morbilità ad esse correlata; peraltro, in casi molto selezionati, è possibile completare l’intervento con il trattamento definitivo della lesione diagnosticata. Controindicazioni assolute all’approccio laparoscopico sono l’instabilità emodinamica e l’eviscerazione. Negli ultimi decenni con il perfezionamento e l’ampia diffusione della “dottrina” laparoscopica, si è giunti a delineare delle raccomandazioni di condotta chirurgica in regime di elezione e d’urgenza in diverse patologie, queste raccomandazioni rappresentano un aiuto,non una Bibbia, perché è responsabilità del singolo medico integrare la propria esperienza e conoscenza con quella riportata nella più diversa letteratura, contestualizzando il tutto alla specifica situazione ed al singolo paziente. In questi ultimi decenni la laparoscopia ha dimostrato essere indicata ed efficace in situazioni nelle quali fino a pochi anni fa non era maturata una sufficiente esperienza per trarre conclusioni adeguate. È necessario ribadire che l’approccio laparoscopico trova il suo domicilio in ospedali in cui vi sia un solido expertise ed uno strumentario adeguato.
