La sterilità è l’incapacità di una coppia di concepire un figlio dopo rapporti sessuali senza contraccezione ripetuti per un anno. Rapporti sessuali frequenti senza contraccettivi di solito determinano una gravidanza: per il 50% delle coppie entro tre mesi per il 75% entro sei mesi per il 90% entro un anno.
L’infertilità può essere causata da:
Anomalie degli spermatozoi (≥ 35% delle coppie)
Diminuzione della riserva ovarica o disfunzione ovulatoria (20%)
Patologia tubarica e lesioni pelviche (30%)
Alterazione del muco cervicale (≤ 5%)
Fattori non identificati (10%)
L’incapacità di concepire spesso causa frustrazione, rabbia, risentimento, senso di colpa, e inadeguatezza. Le coppie desiderose di concepimento sono incoraggiate ad avere rapporti frequenti nei pochi giorni in cui l’ovulazione è più probabile, circa a metà tra due cicli mestruali. L’uso della caffeina e del tabacco, che possono ridurre la fertilità, viene sconsigliato.
La valutazione della coppia inizia con raccolta dell’anamnesi, esame obiettivo e consulenza. Gli uomini vengono valutati per escludere patologie degli spermatozoi e le donne vengono valutate per escludere disfunzioni ovulatorie, anomalie tubariche e lesioni pelviche.
La valutazione viene eseguita prima di 1 anno se:
La donna è > 35 anni.
La donna ha mestruazioni infrequenti.
La donna ha un’anomalia nota dell’utero, delle tube di Falloppio o delle ovaie.
L’uomo è noto per essere subfertile o è a rischio di subfertilità. Possono essere d’aiuto gruppi di supporto per le coppie (p.es., negli USA, “American Fertility Association” e “RESOLVE”). Un medico deve menzionare l’adozione se la probabilità di concepimento è bassa (di solito confermata dopo 3 anni di infertilità, anche nelle donne < 35, o dopo 2 anni di trattamento).
La ridotta riserva ovarica consiste in una diminuzione della quantità o della qualità degli ovociti con conseguente compromissione della fertilità. La riserva ovarica può cominciare a ridursi a 30 anni o persino prima e cala drasticamente dopo i 40 anni. Anche le patologie ovariche possono ridurne la riserva. Malgrado l’età avanzata sia un fattore di rischio per una diminuita riserva ovarica, l’età e la ridotta riserva ovarica sono ciascuno un fattore predittivo indipendente di infertilità e di conseguenza di una scarsa risposta al trattamento.
Diagnosi. Il dosaggio dell’FSH e dell’estradiolo, in alcuni casi dopo stimolazione con clomifene. Livelli di ormone antimülleriano (antimüllerian hormone, AMH) e conta antrale follicolare (antral follicle count, AFC).
Il test per la valutazione della riserva ovarica è preso in considerazione in donne d’età ≥ 35 anni, che hanno subito un intervento chirurgico alle ovaie oppure che hanno avuto una scarsa risposta a terapie come la stimolazione ovarica con gonadotropine esogene. Valori di ormone follicolo-stimolante (FSH) > 10 mUI/mL o livelli di estradiolo< 80 pg/mL al 3° giorno del ciclo mestruale suggeriscono la diagnosi. La diagnosi può anche essere fatta somministrando alla donna 100 mg PO 1 volta/die di clomifene dal 5° al 9° giorno del ciclo mestruale (challenge test al clomifene citrato). Un marcato aumento dei livelli di FSH ed estradiolo dal 3° al 10° giorno del ciclo indica una ridotta riserva. Sempre più di frequente, la misurazione dell’ormone antimülleriano (antimüllerian hormone, AMH) viene utilizzata per valutare la riserva ovarica. Un livello di ormone antimülleriano (antimüllerian hormone, AMH) basso prevede una minore possibilità di gravidanza dopo fecondazione in vitro; la gravidanza è rara quando il livello è troppo basso per essere rilevato. La conta antrale follicolare (antral follicle count, AFC) è il numero totale di follicoli che misurano da 2 a 10 mm (diametro medio) in entrambe le ovaie durante la fase follicolare; l’AFC è determinata dall’osservazione durante l’ecografia transvaginale. Se la conta antrale follicolare (antral follicle count, AFC) è bassa (da 3 a 10), la gravidanza dopo la fecondazione in vitro è meno probabile.
Trattamento. Poiché la gravidanza può essere ancora possibile, il trattamento è individualizzato in base alle circostanze della donna e l’età. Se le donne hanno > 42 anni o una ridotta riserva ovarica, può rendersi necessaria una tecnica di riproduzione assistita utilizzando ovociti di una donatrice. L’infertilità è considerata a eziologia sconosciuta quando lo spermiogramma nell’uomo e l’ovulazione e la funzione tubarica nella donna sono normali.
