Ogni singolo ammalato, con l’invecchiamento della popolazione, può presentare un quadro clinico complesso a causa della coesistenza nello stesso soggetto di più condizioni morbose. Senza perdere di vista la ricchezza dell’insieme occorre lavorare per decodificare gli elementi singoli della complessità. Si deve con la giusta umiltà condividere i nuovi percorsi indispensabili per prendersi carico dei malati complessi e fragili.
Il miglioramento delle condizioni sociosanitarie e l’aumento della sopravvivenza della popolazione hanno determinato un cambiamento radicale dello scenario di cura. Dalla necessità di controllare le acuzie si è passati alla obbligatoria definizione di percorsi assistenziali adatti alla presa in carico del malato a lungo termine, prevenendo in tal modo le complicanze delle malattie croniche, rallentandone l’evoluzione e le possibili disabilità.
La elevata presenza di malattie croniche in un soggetto determina come naturale conseguenza la predisposizione di piani individuali di trattamento con multipli interventi farmacologici di lunga durata. Tale condizione di per se determina una riduzione dell’aderenza alle cure, un aumento delle interazioni fra farmaci, una facilitazione nella creazione di reazioni avverse, un aumento in generale dei costi sia sanitari che sociali.
Occorre di conseguenza superare il concetto di cura di una singola malattia, lavorando piuttosto sull’insieme allo scopo di riacquisire il valore della centralità della persona malata. La cronicità ha un elevato impatto economico sul servizio sanitario ed innovativa è la soluzione che prevede la presa in carico globale da parte dei medici di famiglia con una organizzazione più adeguata e strutturata quale può essere la cooperativa, costituita da medici di medicina generale, più stabile rispetto alle forme più comuni previste dal contratto.
I medici di famiglia associati in tal modo hanno dimostrato di essere in grado di organizzare e facilitare il percorso di assistenza dei malati cronici che richiedono un monitoraggio continuo. I medici di famiglia in cooperativa si occuperanno anche di aspetti di tipo amministrativo oltre che gestionali, attraverso uno specifico centro servizi, per lasciare al medico il tempo necessario da dedicare all’ascolto del malato e ad un diretto rapporto con lo stesso. Si tratta di un reale passaggio dalla cura al prendersi cura del malato cronico, con una organizzazione che garantisce attraverso i medici di fiducia dei singoli malati la alleanza terapeutica e la continuità assistenziale.
Il medico curante di fiducia del singolo malato, che lo segue da anni essendo un profondo e competente conoscitore della sua storia clinica personale avrà le migliori condizioni per raggiungere i migliori risultati possibili in ogni singolo soggetto. Il medico predispone il piano individuale di assistenza, il malato non si occupa più delle prenotazioni in quanto sarà la cooperativa strutturata, attraverso i medici di famiglia che garantirà la prenotazione per i controlli e gli esami necessari da eseguire.
Non vi sarà più frammentazione dei servizi con sprechi di risorse e inappropriatezza, ma vi sarà continuità delle cure con il medico di famiglia che coordina l’intero processo. La presa in carico delle cronicità permetterà ai medici di famiglia di condividere i percorsi di assistenza, guidando di fatto i percorsi di salute della gente.
L’associazione in cooperativa dei medici di famiglia è già un modello vincente per le nuove esigenze e sfide della sanità pubblica, con una medicina più prossima al malato. Si potrà utilizzare la telemedicina nonché affidare ai medici di medicina generale prestazioni diagnostiche di base come spirometria, ecg, fondo oculare, diagnostica di base.
Tale organizzazione sarà in grado di diminuire le liste di attesa attraverso l’azione proattiva dei medici di medicina generale in grado di soddisfare i più comuni bisogni sanitari delle persone malate. Il medico di famiglia dovrebbe essere soggetto gestore dei bisogni sanitari dei propri assistiti organizzandosi in cooperativa o comunque in aggregazioni funzionali complesse aventi personalità giuridica allo scopo di fornire e garantire le migliori pratiche cliniche ai malati cronici multi patologici.
